湖南省人民医院 余翔科学已经证实适当饮酒可以减少患心血管疾病的几率。总的来说,适量饮酒的人比不饮酒的人更健康,心血管功能会更佳。俄勒冈健康科学大学公布了一项新的研究结果似乎又给了酒鬼们喝酒的好理由:适量饮酒有助于身体提高免疫能力有效抵抗感染。发布于2013年12月17日英国VACCINE 期刊(影响因子3.413)的这项研究不但为研究免疫系统开启了一扇新的窗户,更为帮助提高身体对疫苗和感染的反应能力提供了新的方法。科学家用与人类免疫系统十分相似的普通猕猴作为实验对象。科学家训练了12只猕猴在没有人为干预的前提下学会饮酒——酒精浓度4%。作为实验的步骤之一,研究者为猕猴们接种小剂量的痘类疫苗,然后将12只猕猴分为两组,一组能喝4%的乙醇溶液,一组能喝糖水。所有实验组的猴子都可以喝纯水和食物。在接下来的14个月,研究者就监视猕猴每天的饮酒量。实验开始后7个月,猕猴被再次接种疫苗。“和人类一样,猕猴的饮酒习惯也千差万别。”说这话的人是Ilhem Messaoudi,研究报告的首席作者,OHSU大学疫苗和基因疗法研究院前助理教授、俄勒冈国家灵长类研究中心(ONPRC)病理生物学和免疫学部门助理研究员,现在是加利福尼亚大学河滨分校生物医药科学副教授。他说:“有些猕猴狂饮酒精,有的饮酒量很合理。”根据猕猴的自主饮酒量,饮酒组的猕猴又被分为两组:过量饮酒组(血液酒精浓度0.08%——也是人类允许驾驶的血液酒精浓度上限)和合理饮酒组(血液酒精浓度0.02%-0.04%)。所有实验猕猴对疫苗都有或多或少的反应,但是饮酒组的猕猴对于疫苗的反应却大为不同。过量饮酒组相比糖水组猕猴表现出对疫苗反应减弱。但是更惊人的是:合理饮酒组的猕猴相对于参照组猕猴表现出更强的疫苗反应。也就是说合理饮酒能够增强猕猴身体的免疫能力。“我们以前对适量饮酒能增进健康的认识很可能是由于适量饮酒提高了人类的免疫能力。”论文的作者OHSU行为神经科学教授和ONPRC初级研究员Kathy Grant教授说。研究者强调过量饮酒会损害猕猴的免疫系统——许多作用机理和人类相同。“如果你有家族酗酒史、酗酒可能性或者你本人以前曾是一名酗酒者,我们不建你通过饮酒的方式增进免疫力。”Messaoudi说“但是每天晚饭喝一杯的普通人适量饮酒能够增进健康并能够提高心血光功能,我们现在可以说适量饮酒也能增进免疫系统。”中国老年保健协会会长李深认为,各种酒中含有营养物质,也含有有害成分。适量饮酒对人体不仅无害,而且有益;但如饮酒过量,或嗜酒成癖则会导致酒精中毒,损伤消化系统、中枢神经系统,甚至导致肝损害、大脑麻痹。“医”——医源于酒,戒烟限酒是科学的。适量饮酒,有益健康;过量饮酒,有害健康。中医药发展史上,素有“医源于酒”、“酒为百药之长”之说。汉字繁体的“医 ”的下半部分“酉”在古汉语中即代表酒。中国人4000年前就掌握了酿酒术,酒既可作饮料和调料,又有活血、养气、暖胃、驱寒作用。从保健方面讲,适量饮酒可以提高人体免疫力,增进食欲(以啤酒为主),有利于睡眠。另外,现代医学已观察到,适量乙醇可以抑制动脉硬化斑块的形成。经临床研究证实,少量饮酒可以显著改善老年人的衰老症状,例如改善睡眠、食欲、体力、畏寒肢冷和性功能等。适量饮酒的三个度:一是饮酒次数。决不能一天两顿或天天喝、顿顿喝。也不能连着应酬喝好几天。一周适量喝1~2次还是可行的。二是适量要因人而异,不能超过个体承受范围。一般来说每次不能超过1~2两白酒。三是一定量的酒在适合的场合才算适量。我们一直提倡忌酒,认为这有利于减少心血管疾病的发生率。但最近国外的一系列大型的临床流行病学调查却发现,适量饮酒者罹患致死与非致死性冠心病的风险比不饮酒者要低得多。最近,国外对51项研究所作的综合分析显示,每日饮酒小于20克,可使冠心病风险减少20%。在糖尿病、高血压、陈旧性心急梗死病人中,也得到同样结果;而糖尿病、高血压又常与冠心病合并存在。适量饮酒对人体的益处,与酒精能升高高密度脂蛋白(可防治动脉粥样硬化发生、发展)、抗血小板血栓形成或提高人体对胰岛素的敏感性有关,从而防治冠心病的发生和发展。由于慢性心衰是老年人群致死的主要原因,美国Abramson医师对2235名老人进行了适量饮酒与慢性心衰风险关系的研究,其慢性心衰的发生率几乎减少50%。对有心梗史或左心室功能障碍者不主张终生忌酒,可鼓励适量饮酒。可见,适量饮酒有益心脏健康,但过量肯定有害。“凡事都有度,过量饮酒特别是烈性酒,百害而无一利。”医生的这一说法应该是最权威、最科学的。酒中的酒精对内脏会有不同程度的损害。酒是一种高热量的饮料,饮一杯葡萄酒相当于吃6块糖,热量过高,对人体无益。而醉酒的危害更大。饮酒前,最好能食用一些食物。光饮酒不吃菜,这样酒精对人体的损害会更大。其次,选择酒时,最好饮用果酒,如葡萄酒,另外黄酒和白酒也都可以保健。黄酒是我们传统的酒类。譬如黄酒吃法不同,其保健效用也不同。生喝黄酒,具有消食化积、镇静作用,对消化不良、厌食、心跳过速、烦躁等有效。热饮黄酒,能驱寒去湿、活血化淤,对腰背疼、手足麻木和震颤、风湿性关节炎及跌打损伤患者有益。举个例子,将黄酒烧开,打进鸡蛋1个,成蛋花,再加红糖,小熬片刻。具有补中益气、强健筋骨之效。可防治神经衰弱、神思恍惚、抑郁、头昏耳鸣、失眠健忘等症。另外,黄酒与桂圆或荔枝、红枣同煮,对体质虚衰、元气降损、贫血、腹泻、妇女月经不调等有疗效。与酒有关的家常保健食物,如酒浸泡的大蒜能预防脑血栓。食用方法是,取大蒜100克,浸泡于45度的白酒中,15天后每天食用3瓣,可就饭吃。大蒜中含有大蒜素N的化合物,能阻碍血小板细胞膜上的某些受体,控制血小板凝聚,从而预防脑血栓的形成,而酒浸的大蒜抗血液凝结的效力更强。针对每一个个体来说,随着年龄的增长,其饮酒的适量还是得依据自身的感觉来调整。举个例子:生活中,往买的活鱼嘴里灌进几滴白酒,然后放置在阴凉黑暗的地方,鱼盆盖上能透气东西。这样,即使夏天,鱼也能活上好几天。适量饮酒能延年益寿,有关专家研究显示,适量饮酒比滴酒不沾者要健康长寿。美国一大学生物统计学者以94对兄弟为对象,进行长期的追踪调查。这94对兄弟,一个适量饮酒,而另一个则滴酒不沾,结果表明,适量饮酒者比滴酒不沾者长寿。一个人进入老年之后喝点酒,能舒筋活血,有利于身体健康。法国男性的平均寿命为75岁,女性为83岁,在欧洲首屈一指。谈起健康长寿的秘诀,不少人都认为与葡萄酒有关。老年人以饮用果酒为佳,每次细品小酌。到了冬天,还可适当饮用滋补酒,以增强机体的抗病能力。需要提醒的是,老年人应少喝或不喝啤酒。老百姓完全可以自己制作滋补酒。譬如在一瓶白酒中加入一些西洋参、枸杞子、黄芪等中药,经常细品小酌,有助于提高机体抵抗力。最后为大家解答一下何为适量饮酒?对于一个身体健康的成年人每日酒精含量不超过50克,为适量饮酒。也就是说:白酒(50度)2两、葡萄酒(10度)1斤、啤酒(3度)3斤,对于心脑血管病患者来说每日饮酒量不应超过20克,为适量饮酒。也就是说:白酒8钱、葡萄酒4两、啤酒1斤2两。为了增强身体的免疫力让我们适量饮酒吧!老年人不宜喝啤酒而以饮用葡萄酒为佳,能够延年益寿!
中华医学会神经病学分会中华神经科杂志编辑委员会眩晕的病因诊断对众多医生而言,一直是个临床难题。近年来,随着理论普及和辅助检查技术的进步,绝大多数眩晕已能确诊[1];但由于眩晕的发生涉及神经科、耳鼻喉科和内科等众多领域,有些病理生理等基础问题至今仍未能明确,部分眩晕的病因在理论上尚难明确,因此给临床实践带来困难。此篇专家共识着眼于常见眩晕的规范化诊疗,同时尽可能地全面概括少见眩晕的临床特点,此外,本文也将涉及部分头晕的内容。一、眩晕的概念和病因分类眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感,是一种运动幻觉;头晕指的是自身不稳感;头昏指的是头脑不清晰感[2-3]。眩晕和头晕的发病机制不甚一致,但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。根据疾病发生的部位,眩晕往往分为周围性和中枢性,相对而言,前者的发生率更高;头晕既可以是上述疾病恢复期的表现,也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周围性眩晕占30%~50%,其中良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种首位,其次为梅尼埃病和前庭神经炎;中枢性眩晕占20%~30%;精神疾病和全身疾病相关性头晕分别占15%~50%和5%~30%;尚有15%~25%的眩晕原因不明[4-8]。儿童眩晕与成人有一定的区别,但总体趋势是:中枢性眩晕(主要是外伤后眩晕和偏头痛相关性眩晕)的比例明显高于成人,约占19%~49%;单病种疾病发病率较高的是:良性阵发性眩晕,外伤后眩晕以及中耳炎相关性眩晕[9-12]。二、国内神经科医生在眩晕诊疗中存在的问题目前的主要问题是理论知识不足。首先表现在诊断方面,询问病史时缺乏针对性,常常遗漏病因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等[13-14],而70%~80%的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确方向的。针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高,如眼震电图的检查过程不够规范;MRI检查部位的针对性不强;部分后眩晕脑血管狭窄的病例未性相关检查而漏诊。在日常诊疗中,眩晕常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病,例如:椎-基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎,或笼统地称之为“眩晕综合征”。其次表现在治疗方面。由于不了解前庭康复的重要性,长期应用前庭抑制药物,延缓了前庭功能恢复[15-16];采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。 三、常见眩晕的病因及诊疗建议对于眩晕而言,周围性和中枢性病变的临床表现、辅助检查、治疗以及预后等完全不同。鉴于此,实践中将脑干、小脑神经核以及核上性病变所造成的眩晕称为中枢性眩晕,反之,则称为周围性眩晕[17-18]。㈠中枢性眩晕多伴有其他神经系统损害的症状,体检可见神经系统局灶性损害的体征;大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。临床诊疗需遵从神经科的定位和定性诊断原则。需要强调的是,垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变,无疲劳的位置性眼震常提示中枢性眼震[13-14]。1.血管源性:发病急骤,多是椎-基底动脉系统血管病变的结果。诊断及治疗均需遵照脑血管诊疗指南[19-21]。椎-基底动脉系统的TIA:症状刻板样反复发作,表现为:持续数分钟的眩晕,脑神经、脑干、小脑或枕叶损害的症状全部或部分出现,发作间期无神经系统损害体征,磁共振弥散加权像(DWI)扫描无新鲜梗死病灶。超声、TCD、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等检查可确定椎-基底动脉有无狭窄。椎-基底动脉供血不足(VBI):目前VBI诊断过于泛滥,这已是大家的共识。但是否因此就能完成否定VBI这一名称,尚存在争论[22-26]。有些学者否认后颅窝脑组织的缺血状态并主张取消VBI,而部分学者则持相反意见。否定和肯定双方都缺少证据。锁骨下动脉盗血综合征:临床表现往往表现为两种情况。一种为眩晕、视力障碍或小脑性共济失调,另一种为患侧上肢无力,桡动脉搏动减弱和收缩压较健侧下降20mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)以上。超声,TCD,CTA,MRA和DSA可明确诊断。治疗主要是介入或手术重建锁骨下动脉的正常血流[27]。血流或脑干梗死[8,13-14]:病初可出现发作性眩晕,常合并延髓性麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等脑神经损害的表现,有时合并霍纳征。影像学检查,尤其是发病早期DWI扫描证实脑组织梗死。可见于椎-基底动脉系统的大血管重度狭窄或闭塞,包括小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉和小脑前下动脉;有时也见于基底动脉的深穿支病变。需要影像学检查确定。小脑或脑干出血:轻症表现为突发性头晕或眩晕,体检可见小脑性共济失调,大量出血的恢复期可出现头晕;需颅脑CT等影像学确诊。内科对症治疗为本,必要时需外科手术。2.肿瘤:往往是亚急性或慢性起病,出现典型症状和体征时影像学多能明确诊断,治疗主要是外科手术[13-14]。小脑或脑干肿瘤:常见头晕发作,可见小脑性共济失调、脑神经或交叉性锥体损害,有时合并眩晕或头晕发作。桥小脑角肿瘤:常见头晕发作,可见小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹,面瘫等体征。病理上常见为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤。3.脑干或小脑感染:急性起病,伴有发热等全身炎症反应,常有上呼吸道感染或腹泻等前驱感染史。除小脑和脑干损害的临床表现外,有时出现眩晕。脑脊液学检查是主要的确诊依据。根据病原学结果,分别应用抗病毒剂、抗生素或激素等[8,13-14]。4.多发性硬化:病灶累及脑干或小脑时可出现眩晕;眩晕表现没有特异性,可为位置性,可持续数天甚至数周。诊断和治疗参考NICE标准[28]。5.颅颈交界区畸形:常见Chari畸形、颅底凹陷、齿状突半脱位等,可出现锥体束损害、小脑症状、后组脑神经和高颈髓损害的表现,有时合并眩晕;瓦氏呼气动作有时可诱发眩晕。影像检查是确诊依据;需外科手术治疗[13-14]。6.药物源性:有些药物可损害前庭末梢感觉器或前庭通路而出现眩晕。卡马西平能造成可逆性小脑损害,长期应用苯妥英钠可致小脑变性,长期接触汞、铅、砷等重金属可损害耳蜗、前庭器和小脑,有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可损害小脑。急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果[14,18]。常见的耳毒性药物有:氨基糖苷类、万古霉素、紫霉素和磺胺类等抗生素,顺铂、氯芥和长春新碱等抗肿瘤药,奎宁,大剂量水杨酸盐,速尿和利尿酸等利尿剂,部分中耳内应用的局部麻醉药,如利多卡因等。二甲胺四环素仅损害前庭,庆大霉素和链霉素的前庭毒素远大于其耳蜗毒性。眼震电图描记法(ENG)和旋转试验有时可发现双侧前庭功能下降;听力检查发现感音性耳聋。诊断建议:(1)从病史、体征和相关辅助检查并排除其他病因。(2)前庭功能检查和(或)听力检查可异常、也可正常。治疗建议:停药、脱离环境;双侧前庭功能损害者,可行前庭康复训练。7.其他少见的中枢性眩晕:包括以下几种:偏头痛性眩晕(migrainous vertigo, MV):发病机制与偏头痛相同,文献中相关的名称有前庭偏头痛、偏头痛相关性眩晕、良性复发性眩晕、偏头痛相关性前庭病等[29-32]。确定的MV标准包括:①中度或重度的发作性前庭症状,包括旋转性眩晕、位置性眩晕、其他自身运动错觉和头动耐受不良(由于头动引起的不平衡感或自身、周围物体运动错觉等)。前庭症状的严重程度分为III极:轻度为不干扰日常活动,中度为干扰但不限制日常活动,重度为限制日常活动。②符合国际头痛分类(HIS)的偏头痛。③至少2次眩晕发作时出现下列1项偏头痛症状:搏动样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆。④排除其他病因。可能的MV标准是:①中度或重度的发作性前庭症状。②至少下列1项症状:符合HIS标准的偏头痛,眩晕发作时的偏头痛性伴随症状,偏头痛特异性的诱发因素(例如特定的食物,睡眠不规律、内分泌失调)、抗偏头痛药物治疗有效。③排除其他病因。建议:(1)诊断需依据上述标准。(2)参照偏头痛的治疗或预防措施用药。癫痫性眩晕(epileptic vertigo):临床少见,国际分类属于局灶性癫痫[33],通常持续数秒或数十秒,发作与姿势改变无关。能产生眩晕性癫痫的部位包括:顶内沟、颞叶后上回、顶叶中后回、左侧额中回、颞顶叶交界区等。临床上以眩晕为主或仅仅表现为眩晕的癫痫实属罕见;眩晕可是部分性癫痫、特别是颞叶癫痫的先兆症状[33-34]。确诊需要脑电图在相应导联显示痫样波放电。诊断建议:(1)眩晕发作时,脑电图上相应导联的异常放电。(2)需排除其他病因。治疗建议:按部分性癫痫发作用药。颈性眩晕(cervical vertigo):目前尚没有统一标准,倾向于采取排除法[35-36]。至少应有以下特征:①头晕或眩晕伴随颈部疼痛。②头晕或眩晕多出现在颈部活动后。③部分患者颈扭曲试验阳性。④颈部影像学检查异常,如颈椎反屈、锥体不稳、椎间盘突出等。⑤多有颈部外伤史。⑥排除了其他原因。诊断依据:诊断需符合上述特征。治疗建议:主要治疗措施是纠正不良的头颈部姿势、理疗和局部封闭[37]。外伤后眩晕(post-traumatic vertigo):头部外伤后出现的一过性自身旋转感,有时为持久性的自身不稳感。包括:(1)颞骨骨折和内耳贯通伤:部分累及颞骨的刀伤、枪伤同时损伤内耳,如果患者能有幸从外伤中恢复,常遗留听力损害和眩晕。有些患者苏醒后,可能仅有自身不稳感和听力下降而无眩晕发作[38];对症治疗为主,遗留永久性前庭功能损伤者,需试用前庭康复训练。(2)迷路震荡(labyrinthine concussion):属于周围性眩晕。。发生于内耳受到暴力或振动波冲击后,表现为持续数天的眩晕[39-41],有时可持续数周或更长时间,常伴有听力下降和耳鸣,ENG检查有位置性眼震,少数患者半规管麻痹、颞骨和耳部影像学检查无异常;治疗主要是对症和休息。㈡周围性眩晕脑干神经核以下的病变,绝大多数系耳部疾病引起,除眼震和有时可能伴听力障碍之外,患者没有相应的神经系统损害的症状和体征。1.无听力障碍的周围性眩晕:常见疾病如下文描述,少见的疾病见表1。表1 其他少见的不伴听力障碍的周围性眩晕[18,43]特征上半规管裂综合征双侧前庭病家族性前庭病变压性眩晕眩晕特点多由强声刺激诱发;中耳压力或颅内压力改变可诱发振动幻视、自身不稳感,常发生在直线运动中持续数分钟;数年后出现不稳感和振动幻视;常伴偏头痛;有家族史飞行或潜水过程发生;眩晕常持续数秒到数分钟辅助检查ENG—++—MRI或CT+———诊断病史和MRI病史和ENG病史和ENG病史治疗手术前庭康复乙酰唑胺和前庭康复咽鼓管或中耳无异常者无需治疗注:+指结果阳性或具有较高的诊断价值;—指结果阴性或者指该检查方法没有诊断价值。良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV):由椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管所致。85%~90%的异位耳石发生于后半规管,5%~15%见于水平半规管。临床上绝大多数BPPV属于“管结石型”,其特点为:(1)发作性眩晕出现于头位变动过程中;(2)Dix-Hallpike或Roll test等检查可同时诱发眩晕和眼震,头位变动与眩晕发作及眼震之间存在5~20S的潜伏期,诱发的眩晕和眼震一般持续在1min之内、表现为“由弱渐强—再逐渐弱”;患者由卧位坐起时,常出现“反向眼震”[42-43]。极少部分BPPV属于“嵴帽结石型”,与“管结石型”区别在于:前者Dix-Hallpike等检查时眼震无潜伏期、持续时间长。少数后颅窝和高颈段病变造成的所谓中枢性位置性眩晕,与“壶腹嵴耳石”症类似,需仔细询问病史、认真体检,必要时行神经影像检查[43]。美国耳鼻咽喉头颈外科学会诊断指南不提倡“主观性BPPV”的诊断名称,但临床实践中确有为数不少患者,病史表现为典型的BPPV,但Dix-Hallpike等检查未诱发出眩晕和眼震,其原因可能与检查的时机以及异位耳石的数目有关,只要排除了中枢性原因,就可试行Epley或Semont手法复位治疗[42,44-47]。诊断依据:(1)眩晕发作与头位变化相关。眩晕一般持续在1min以内,无耳蜗受损症状。(2)没有神经系统阳性体征。Dix-Hallpike等检查时,诱发眩晕和向地性眼震。治疗建议:耳石手法复位治疗。前庭神经炎(vestibular vertigo):也称为前庭神经元炎(vestibular neuronitis,VN),是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。剧烈的外周旋转感常持续24h以上,有时可伴数天;伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。ENG检查可见病耳前庭功能低下。大多在数周内自愈,少见复发,有半数以上患者可在病后1年内出现瞬时不稳感,部分患者日后出现BPPV表现,冷热试验异常可能持续更长时间[43,48]。诊断依据:(1)眩晕发作常持续24h以上,部分患者病前有病毒感染史。(2)没有耳蜗症状;除外脑卒中及脑外伤。(3)ENG检查显示一侧前庭功能减退。治疗建议:应用糖皮质激素;呕吐停止后停用前庭抑制剂,尽早行前庭康复训练[49-51]。2.伴听力障碍的周围性眩晕:常见疾病如下。梅尼埃病:病因未完全明确,病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差异,首次发病小于20岁或大于70岁者少见[52]。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会2006年提出了该病的诊断标准[53]:①发作性眩晕2次或2次以上,持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。②波动性听力损失,早期多为低频听力损失,随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失,可出现重振现象。③可伴有耳鸣和(或)而涨满感。④前庭功能检查:可有自发性眼震和(或)前庭功能异常。⑤排除其他疾病引起的眩晕。临床早期为间歇期听力正常或有轻度低频听力损失;中期出2KHZ外,低、高频率均有听力损失;晚期为全频听力损失达中重度以上,无听力波动。梅尼埃病患者需要限制食物摄入,利尿剂、钙离子拮抗剂\血管扩张剂等并未证实有效;欧洲RCT试验结果支持倍他司汀治疗梅尼埃病的有效性。内科治疗失败后,可考虑庆大霉素鼓室内注射或行内淋巴囊减压、前庭神经或迷路切除等手术。诊断依据:参照上述耳鼻喉科诊断标准。治疗建议:(1)急性期对症治疗;发作间期可限制纳盐摄入。(2)内科治疗无效者,可考虑手术。迷路炎(labyrinthitis):骨迷路或膜迷路感染后可造成眩晕,一般分为3类迷路炎。(1)局限性迷路炎:多由慢性化脓性中耳炎或乳突炎侵蚀骨迷路所致,病变局限于骨迷路。眩晕多在体位变动、头部受到震荡、压迫耳屏或挖掏耳道内耵聍时出现,持续数分钟到数小时;瘘管试验多为阳性,前庭功能正常或亢进;听力损害多为传导性,少数严重者为混合性。(2)浆液性迷路炎:以浆液或浆液纤维素渗出为主,可以是局限性迷路炎未治疗的结果。眩晕程度较重、持续时间较长,患者喜卧向患侧;瘘管试验可为阳性;耳蜗损害较前庭损害的程度重,听力损害常为感音性。(3)急性化脓性迷路炎:化脓菌破坏骨迷路和膜迷路。在急性化脓期,患者因重度眩晕而卧床不起;患者听力急剧下降;体温一般不高;但若有发热、头痛,需警惕感染向颅内蔓延。急性期症状消失后2~6周进入代偿期,眩晕消失,患者全聋、冷热刺激试验无反应。以上3种情况均需在感染控制后及早手术[18,54]。建议:耳鼻喉科治疗其他少见疾病见表2表2 其他少见的合并听力障碍的周围性眩晕特征外淋巴瘘大前庭水管综合征突发性聋前庭阵发症耳硬化症自发免疫性内耳病年龄各年龄儿童多见中年多见成人多见中青年中青年耳聋特点外伤或用力后突发;感音性耳聋常由瓦氏动作等诱导试验加重轻重不一,可见稳定、波动、突发或进行性数分钟到数小时内急性耳聋;个别在3d内进展内重度耳聋耳鸣突出,感音性耳聋进行性耳聋、耳鸣耳聋、耳鸣或伴有其他免疫疾病眩晕特点头位性眼震无潜伏期或极短,持续时间长,无疲劳现象或很缓慢,瓦式动作等诱导试验加重。1/3患者合并眩晕或自身不稳感1/3到半数的患者出现眩晕多种形式;类似于:复发性前庭病、梅尼埃病、BPPV、前庭神经元炎等5%~25%的患者出现位置性眩晕、少数表现为梅尼埃病样眩晕部分合并眩晕辅助检查MRI或CT有时可发现瘘口扩大的前庭和相对正常的导水管无特异性AICA、PICA、SCA、椎动脉及静脉等受压迫部分患者耳囊骨吸收与骨化无特异性诊断病史+MRI+探查病史+MRI病史+听力检查病史+MRI+探查病史+CT+随访病史+免疫学+随访治疗手术前庭康复激素、改善循环、维生素、高压氧对症、手术对症、手术对症、免疫调节治疗注:(1)AICA:小脑前下动脉;PICA:小脑后下动脉;SCA:小脑上动脉;(2)合并听力障碍的周围性眩晕患者均应检查听力图、眼震电图和听觉诱发电位。㈢精神疾患及其他全身疾患相关性头晕主要表现为自身不稳感,有时甚至是担心平衡障碍的恐怖感,患者通常伴有头脑不清晰感;出现入睡困难、易激惹等焦虑症状,易早醒,易疲劳、兴趣下降等抑郁表现,心悸、钠差、疼痛等躯体化症状[57],可伴有多汗、畏寒等表现。问诊如能全面,一般可以确诊;需要排除器质性病变时,适当的针对性辅助检查是必要的。焦虑抑郁患者出现头晕的比例较高、而头晕和眩晕患者伴发精神障碍的比例也较高,两者是否共病,目前还有些争论。治疗主要为抗焦虑,抑郁和心理干预。其他全身疾病相关性头晕也主要表现为自身不稳感,当病变损害前庭系统时可引发眩晕。见于:血液病(白血病、贫血等),内分泌疾病(包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等),心脏疾病时的射血减少,低血压性,各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱,眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等)[18]。㈣原因不明性目前仍有15%~25%的眩晕患者,虽经详细的病史询问、体格检查和辅助检查,但仍不能明确病因。建议对此类患者在对症治疗的同时进行随访。四、常见眩晕发作时的症候学特点[58-60]1. 发作持续时间:⑴数秒或数十秒:BPPV、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和昏厥前等。⑵数分钟:TIA、MV、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。⑶20min以上:梅尼埃病和MV。⑷数天:脑卒中、前庭神经炎和MV等。⑸持续性头晕:双侧前庭功能低下和精神疾患。2. 伴随的症状:⑴脑神经或肢体瘫痪:后颅窝或颅底病变。⑵耳聋、耳鸣或耳胀:梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合怔、前庭阵发症、耳硬化症和自身免疫性内耳病。⑶畏光、头痛或视觉先兆:MV。3. 诱发因素:⑴头位变化:BPPV、后颅窝肿瘤和MV等。⑵月经相关或睡眠剥夺:MV等。⑶大身或瓦式动作:上半规管裂和外淋巴瘘。⑷站立位:体位性低血压等。⑸视野内的物体运动:双侧前庭病。4. 发作的频率:⑴单次或首次:前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。⑵复发性:BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痫性眩晕、自身免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。五、诊断流程。眩晕的诊断流程见图1。六、眩晕的治疗病因治疗:病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施,如耳石症患者应根据受累半规管的不同分别以不同的体位法复位;急性椎-基底动脉缺血性脑卒中,对起病3-6h的合适患者可进行溶栓治疗等。对症治疗:对于眩晕发作持续数小时或频繁发作,患者因此出现剧烈的自主神经反应并需要临床卧床休息者,一般需要应用前庭抑制剂控制症状。目前临床上常用的前庭抑制剂主要分为抗组胺剂(异丙嗪、苯海拉明等)、抗胆碱能剂(动莨菪碱)和苯二氮唑类;止吐剂有胃复安和氯丙嗪等。前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用,但如果应用时间过长,会抑制中枢代偿机制的建立,所以当患者的急性期症状控制后宜停用;抑制剂不适合用与前庭功能永久损害的患者,头晕一般也不用前庭抑制剂[14]。心理治疗可消除眩晕造成的恐惧心理和焦虑、抑郁症状,需要时应使用帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物。手术治疗:对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者,需考虑内耳手术治疗。前庭康复训练:主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者,这些平衡障碍往往持续了较长时间,常规药物无效。常用的训练包括适应、替代、习服、Cawthorne—Cooksey训练等,其目的是通过训练,重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能,改善患者平衡功能,减少振动幻觉[14]。其他:倍他司汀是组胺H3受体的强拮抗剂,欧洲一些RCT研究证实其治疗梅尼埃病有效[61-63]。有报道应用钙拮抗剂、中成药、尼麦角林、乙酰亮氨酸、银杏制剂、甚至卡马西平和加巴喷丁等治疗眩晕;亦有报告认为巴氯芬、肾上腺素和苯丙胺可加速前庭代偿。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%~80%。其急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南,2005年初经卫生部批准在全国开始推广,2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版,为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表,第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此,中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用,本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐,旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中,医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。一、修订原则1.在循证医学原则指导下,参考国际规范,结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准,并结合国情和实用性制定。2.对每项治疗措施或临床问题,先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价,然后根据证据等级和共识给出推荐意见。3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据),缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。4.对国内常用疗法,在循证医学原则指导下,充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)1.推荐强度(分4级,Ⅰ级最强,Ⅳ级最弱):Ⅰ级:基于A级证据或专家高度一致的共识;Ⅱ级:基于B级证据和专家共识;Ⅲ级:基于C级证据和专家共识;Ⅳ级:基于D级证据和专家共识。2.治疗措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低):A级:多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量);B级:至少1个较高质量的RCT;C级:未随机分组但设计良好的对照试验,或设计良好的队列研究或病例对照研究;D级:无同期对照的系列病例分析或专家意见。3.诊断措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低):A级:多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量);B级:至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究,采用了金标准和盲法评价(较高质量);C级:回顾性、非盲法评价的对照研究;D级:无同期对照的系列病例分析或专家意见。I院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;②一侧面部麻木或口角歪斜;③说话不清或理解语言困难;④双眼向一侧凝视;⑤一侧或双眼视力丧失或模糊;⑥眩晕伴呕吐;⑦既往少见的严重头痛、呕吐;⑧意识障碍或抽搐。二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,包括:①处理气道、呼吸和循环问题;②心脏观察;③建立静脉通道;④吸氧;⑤评估有无低血糖。应避免:①非低血糖患者输含糖液体;②过度降低血压;③大量静脉输液。应迅速获取简要病史,包括:①症状开始时间;②近期患病史;③既往病史;④近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)。推荐意见:对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。Ⅱ急诊室诊断及处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病情和诊断至关重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。一、诊断1.病史采集和体格检查:尽快进行病史采集和体格检查(见Ⅳ中相关内容)。2.诊断和评估步骤:(1)是否为脑卒中?注意发病形式、发病时间,排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查(见Ⅳ中相关内容)。(2)是缺血性还是出血性脑卒中?除非特殊原因不能检查,所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学(CT或 MRI)检查,排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。(3)是否适合溶栓治疗?发病时间是否在45或6h内,有无溶栓适应证(见Ⅳ中相关内容)。二、处理应密切监护基本生命功能,如气道和呼吸;心脏监测和心脏病变处理;血压和体温调控。需紧急处理的情况:颅内压增高,严重血压异常,血糖异常和体温异常,癫痫等(见Ⅳ中相关内容)。推荐意见:按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)。Ⅲ卒中单元卒中单元(stroke unit)是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式,把传统治疗脑卒中的各种独立方法,如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价(纳入23个试验,4911例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见:收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(Ⅰ级推荐,A级证据)或神经内科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗。Ⅳ急性期诊断与治疗一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括:病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。(一)病史和体征1.病史采集:询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征,心脑血管病危险因素,用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2.一般体格检查与神经系统体检:评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统体检。3.可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有:(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)。(2)美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of health Stroke Scale,NIHSS),是目前国际上最常用量表。(3)斯堪地那维亚脑卒中量表(Scandina。ianStroke Scale.SSS)。(二)脑病变与血管病变检查1.脑病变检查:(1)平扫CT:急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血,并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤),是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血,因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。(3)标准MRI:标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶,无电离辐射,不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4)多模式MRI:包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间,对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。然而,目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。梯度回波序列可发现CT不能昱示的无症状性微出血,但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。2.血管病变检查:颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因,指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变,特别是狭窄和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果,但其受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准,MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%~100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄,但对远端或分支显示不清。DSA的准确性最高,仍是当前血管病变检查的金标准,但主要缺点是有创性和有一定风险。(三)实验室及影像检查选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查:①平扫脑CT或MRI;②血糖、血脂肝肾功能和电解质;③心电图和心肌缺血标志物;④全血计数,包括血小板计数;⑤凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);⑥氧饱和度;⑦胸部X线检查。部分患者必要时可选择的检查:①毒理学筛查;②血液酒精水平;③妊娠试验;④动脉血气分析(若怀疑缺氧);⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);⑥脑电图(怀疑痫性发作)。(四)诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据:(1)急性起病;(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者);(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变;(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。(五)病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型,将缺血性脑卒中分为:大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。(六)诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。(5)病因分型?参考TOAST标准,结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。推荐意见:(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(Ⅰ级推荐)。(2)在溶栓等治疗前,应进行头颅平扫CT检查(Ⅰ级推荐)。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(Ⅰ级推荐)。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(Ⅰ级推荐)。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)。(6)应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐),但在症状出现6h内,不过分强调此类检查。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(Ⅰ级推荐)。二、一般处理目前对一般处理的高等级研究证据较少,共识性推荐意见如下。(一)吸氧与呼吸支持(1)合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧)应给予吸氧,气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查,必要时进行心电监护,以便早期发现心脏病变并进行相应处理;避免或慎用增加心脏负担的药物。(三)体温控制(1)对体温升高的患者应明确发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温>38℃的患者应给予退热措施。(四)血压控制1.高血压:约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高,主要包括:疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者,24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示,入院后约1 4%的患者收缩压≥220 mmhg(l mmhg =0.133 kPa),56%的患者舒张压≥120 mmhg。2.低血压:脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因,给予相应处理。推荐意见:(1)准备溶栓者,应使收缩压患者。D.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。E.已口服抗凝药,且INR>15; 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。F.血小板计数低于100×109/L,血糖 180 mmhg,或舒张压>100 mmhg。H,妊娠。I.不合作。4)静脉溶栓的监护及处理:A.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护;B.定期进行神经功能评估,第1小时内30 min 1次,以后每小时1次,直至24h;C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐,应立即停用溶栓药物并行脑CT检查;D.定期监测血压,最初2h内15 min 1次,随后6h内30 min 1次,以后每小时1次,直至24h;E.如收缩压≥180 mmhg或舒张压≥100 mmhg,应增加血压监测次数,并给予降压药物;F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置;G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。(2)动脉溶栓:动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部,理论上血管再通率应高于静脉溶栓,且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验(n =121)显示,对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原,治疗组90 d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组,症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义,有待更多临床试验证实。目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。推荐意见:(1)对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐,A级证据)和3~4.5h(Ⅰ级推荐,B级证据)的患者,应根据适应证严格筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法:rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注,其中10%在最初1 min内静脉推注,其余持续滴注th,用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者(Ⅰ级推荐,A级证据)。(2)发病6h内的缺血性脑卒中患者,如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶,应根据适应证严格选择患者。使用方法:尿激酶100万~150万IU,溶于生理盐水100~200 ml,持续静脉滴注30 min,用药期间应如前述严密监护患者(Ⅱ级推荐,B级证据)。(3)可对其他溶栓药物进行研究,不推荐在研究以外使用(Ⅰ级推荐,C级证据)。(4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐,B级证据)。(5)发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐,C级证据)。(6)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,应推迟到溶栓24h后开始(Ⅰ级推荐,B级证据)。2.抗血小板:大样本试验(中国急性脑卒中试验验和国际脑卒中试验)研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效,结果显示,阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率,减少复发,仅轻度增加症状性颅内出血的风险。一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的,可能减少血管事件但差异无统计学意义。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道。推荐意见:(1)对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300 mg/d(Ⅰ级推荐,A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50~150 mg/d),详见二级预防指南。(2)溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(Ⅰ级推荐,B级证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。3.抗凝:急性期抗凝治疗虽已应用50多年,但一直存在争议。Cochrane系统评价纳入24个RCT共23 748例患者,药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其Meta分析显示:抗凝药治疗不能降低随访期末病死率;随访期末的残疾率亦无明显下降;抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率,但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d时结局优于对照组,但症状性出血显著增加,认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂,如阿加曲班(argatroban),与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高,提示安全。推荐意见:(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗,可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐,D级证据)。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者,应在24h后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐,B级证据)。4.降纤:很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高,蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原,并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。(1)降纤酶(defibrase):2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验(n= 2244)显示,国产降纤酶可改善神经功能,降低脑卒中复发率,发病6h内效果更佳,但纤维蛋白原降至1.3 g/L以下时增加了出血倾向。2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h内的患者。结果显示治疗组3个月结局优于对照组,3个月病死率较对照组轻度增高。治疗组颅外出血显著高于对照组,颅内出血无明显增加。(2)巴曲酶:国内已应用多年,积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效,不良反应轻,但应注意出血倾向。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效,显示两组残疾率差异无统计学意义。(3)安克洛酶(ancrod):安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂,目前已有6个随机对照试验纳入2404例患者,但结果尚不一致。(4)其他降纤制剂:如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用,有待研究。推荐意见:对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。5.扩容:对一般缺血性脑卒中患者,目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价(纳入18项RCT)显示,脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势,但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。推荐意见:(1)对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩容(Ⅱ级推荐,B级证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗,但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。6.扩张血管:目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据,需要开展更多临床试验。推荐意见:对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。(二)神经保护理论上,针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物(神经保护剂)可保护脑细胞,提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂的临床研究情况如下:钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和NXY~059等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。关于镁剂的一项RCT研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率较对照组无明显降低。另一项脑卒中后早期使用镁剂的试验(FAST~MAG)正在进行。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂,国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全;胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂,几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价,单个试验都显示差异无统计学意义,但Meta分析(4个试验共1372例患者)提示:脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组,安全性与安慰剂组相似。cerebrolysin是一种有神经营养和神经保护作用的药物,国外随机双盲安慰剂对照试验提示其安全并改善预后。毗拉西坦的临床试验结果不一致,目前尚无最后结论。推荐意见:神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅰ级推荐,B级证据)。(三)其他疗法1.丁基苯酞:丁基苯酞是近年国内开发的I类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示:丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善,安全性好。2.人尿激肽原酶:人尿激肽原酶(尤瑞克林)是近年国内开发的另一个I类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示:尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。3.高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。(四)中医中药1.中成药:中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191项临床试验,涉及21种中成药共189项临床试验(19180例患者)的Meta分析显示其能改善神经功能缺损,值得进一步开展高质量研究予以证实。2.针刺:目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验,但研究质量参差不齐,结果不一致。Cochrane系统评价共纳入14项RCT(共1208例患者),Meta分析显示,与对照组相比,针刺组随访期末的死亡或残疾人数降低,差异达统计学意义的临界值(P=005),神经功能缺损评分显著改善。但针刺与假针刺进行比较的试验未能重复以上效果。推荐意见:中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐,B级证据)或中成药治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。四、急性期并发症的处理(一)脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症,是死亡的主要原因之一。推荐意见:(1)卧床,避免和处理引起颅内压增高的因素,如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(Ⅰ级推荐)。(2)可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐,C级证据);必要时也可用甘油果糖或呋塞米等(Ⅱ级推荐,B级证据)。(3)对于发病48h内,60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者,可请脑外科会诊考虑是否行减压术 (Ⅰ级推荐,A级证据)。(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理(Ⅲ级推荐,C级证据)。(二)出血转化脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%,其中有症状的为1.5%~5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物(尤其是抗凝药物)或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义,目前尚缺乏对其处理的研究证据:也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物(抗凝和抗血小板)的高质量研究证据。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。推荐意见:(1)症状性出血转化:停用抗栓治疗等致出血药物(Ⅰ级推荐,C级证据);与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。(2)何时开始抗凝和抗血小板治疗:对需要抗栓治疗的患者,可于出血转化病情稳定后7~10 d开始抗栓治疗;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者,可用抗血小板药物代替华法林。(三)癫痫缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%~33%,晚期发生率为3%~67%。目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。推荐意见:(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物(Ⅳ级推荐,D级证据)。(2)孤立发作1次或急性期痫性发作控制后,不建议长期使用抗癫痫药物(Ⅳ级推荐,D级证据)。(3)脑卒中后2~3个月再发的癫痫,建议按癫痫常规治疗,即进行长期药物治疗(Ⅰ级推荐)。(4)脑卒中后癫痫持续状态,建议按癫痫持续状态治疗原则处理(Ⅰ级推荐)。(四)吞咽困难约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难,3个月时降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良,应重视吞咽困难的评估与处理。推荐意见:(1)建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估(Ⅱ级推荐,B级证据)。(2)吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食(Ⅱ级推荐,B级证据),吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食(Ⅲ级推荐,C级证据)。(五)肺炎约56%脑卒中患者合并肺炎,误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素,其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一,15%~25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。推荐意见:(l)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题,对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(Ⅰ级推荐,C级证据)。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗,但不推荐预防性使用抗生素(Ⅱ级推荐,B级证据)。(六)排尿障碍与尿路感染排尿障碍在脑卒中早期很常见,主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%~60%中重度脑卒中患者发生尿失禁,29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者,约5%出现败血症,与脑卒中预后不良有关。推荐意见:(1)建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗,记录排尿日记(Ⅱ级推荐,B级证据)。(2)尿失禁者应尽量避免留置尿管,可定时使用便盆或便壶,白天每2小时1次,晚上每4小时1次(Ⅰ级推荐,C级证据)。(3)尿潴留者应测定膀胱残余尿,排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿(Ⅳ级推荐,D级证据)。(4)有尿路感染者应给予抗生素治疗,但不推荐预防性使用抗生素(Ⅰ级推荐)。(七)深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞DVT的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高,症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究建议按如下意见处理。推荐意见:(1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢;尽量避免T肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液(Ⅰ级推荐)。(2)对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者,可给予低分子肝素或普通肝素,有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。(3)可联合加压治疗(长筒袜或交替式压迫装置)和药物预防DVT,不推荐常规单独使用加压治疗;但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者,推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞(Ⅰ级推荐,A级证据)。(4)对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者,首先建议肝素抗凝治疗,症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗(Ⅳ级推荐,D级证据)。
抗血小板药物在缺血性卒中治疗中的作用转载—刘丽萍(2009-08-19)编者按:脑卒中是一种高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的疾病,已经成为严重影响公众健康的世界性问题。抗血小板药物是目前缺血性卒中的预防和治疗的最主要药物之一,规范的使用抗血小板药物,熟悉并掌握目前国内外相关研究动态,对缺血性脑血管病患者的治疗和预防具有重要的意义。关键词:脑卒中阿司匹林 氯吡格雷脑卒中是一种高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的疾病,已经成为严重影响公众健康的世界性问题。脑卒中是世界范围内人口死亡的第三位病因和成人残疾的首要原因,我国为脑卒中高发国家,年发病率为185~219/10万,估计每年有200万人新发卒中,约150万人死于脑卒中,存活700万人。目前卒中已成为我国人口死亡的第二位原因,残疾的首位原因,估计每年卒中治疗费用约120亿元,给国家和家庭造成巨大的经济负担。抗血小板药物是目前缺血性卒中的预防和治疗的最主要药物之一,规范的使用抗血小板药物,熟悉并掌握目前国内外相关研究动态,对缺血性脑血管病患者的治疗和预防具有重要的意义。1 阿司匹林与氯吡格雷的发展历史早在公元前400年,希波克拉底已经应用富含水杨酸的柳树皮治疗“疼痛和发热”。1897年德国拜耳年轻的化学家霍夫曼出于对父亲的关爱首次合成了阿司匹林。此后很长时间,阿司匹林一直以较大剂量,作为解热镇痛药和抗风湿药应用于临床。约50年后,美国医生克莱文于1948年首次提出,阿司匹林具有抗血小板作用,可以用于心肌梗死的预防。1971年,英国药理学家约翰(尽管目前对是否存在“阿司匹林抵抗”尚有争议)。另外,由于上消化道出血等不良反应,有相当一部分患者不能耐受阿司匹林治疗。近10年来,针对噻吩吡啶类ADP受体拮抗剂氯吡格雷在心血管和脑血管事件预防中的作用,进行了多项大样本多中心双盲随机对照试验,这些试验的结果为氯吡格雷的临床应用提供了循证医学证据,使脑血管病的二级预防指南和临床实践发生了悄然的变化。2 阿司匹林与氯吡格雷的作用机制正常状态下,血小板既不会黏附于血管内皮也不会被激活。然而,暴露于血流中的受损内皮或破裂的斑块却是致血栓成分,能诱导血小板的黏附、活化和聚集。通常情况下,缺血性卒中患者一般都存在动脉粥样硬化的病变基础,由于血管壁增厚和管腔狭窄引起血流速度加快,在血流冲击下粥样斑块容易破裂而暴露内皮下成分(如胶原组织)。在高血流切变率的条件下, vonWillebrand因子( vonWillebrand factor, vWF)与内皮下暴露的胶原结合而发生构型改变,表现出与血小板膜糖蛋白( glucop rotein, GP)Ⅰb/Ⅸ(GPⅠb/Ⅸ)结合的功能特征。血小板通过与黏附在血管内皮下组织的vWF结合而与内皮下组织发生接触黏附而被活化,分泌释放的二磷酸腺苷(ADP)和血栓素A2 ( thromboxane A2,TXA2)都可引起血小板聚集。血小板的黏附、聚集和活化反应都是通过其表面的GP功能实现的。活化后的血小板发生空间构型改变,导致GPⅡb /Ⅲa上的纤维蛋白原受体暴露并与其结合,然后造成纤维蛋白原构型发生改变,后者直接与静息血小板膜上的GPⅡb /Ⅲa相互作用,最终导致血小板相互聚集成团,形成松软的血栓。此外,纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa的结合可引起跨膜信息传递,导致血小板进一步活化和释放反应,这些正反馈作用加速了血小板血栓的形成。在低血流切变率条件下, GPⅠb/Ⅸ可在缺乏vWF的条件下直接与胶原结合介导血小板的黏附。血小板活化是动脉血栓的起始因素之一,在动脉血栓形成过程中起着重要的作用。因此,抑制血小板功能,阻止血小板黏附、活化和聚集,对预防缺血性卒中具有重要意义。在血小板活化过程中,细胞表面的纤维蛋白原受体也被激活,纤维蛋白原可在这些受体间产生多重连接,借此介导血小板聚集和血栓形成。血小板活化能造成一系列促炎介质的表达和释放,ADP和凝血酶等受体主要介导血小板活化,而其他一些受体,如GPⅡb/Ⅲa (即纤维蛋白受体)则主要介导血小板聚集。因此,抗血小板药可预防动脉粥样硬化血栓形成及其并发症。 3 急性缺血性卒中抗血小板药物的选择 3.1 阿司匹林 美国心脏病学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)在2007年颁布了新的成人缺血性卒中早期处理指南。新指南首次推荐,缺血性卒中患者在卒中发生24-48小时内使用阿司匹林,起始剂量为325mg,这一推荐较以往增大了阿司匹林的剂量。2008年5月欧洲卒中处理新指南同样也推荐增大阿司匹林的起始剂量,从原来的100-300mg/d,变为目前的160-325mg/d。急性缺血性卒中使用阿司匹林治疗的主要循证依据来源于国际卒中实验(IST)和中国急性卒中试验(CAST)。这两项试验各包括约2万例急性缺血性卒中患者,患者在发病后48h内开始服用阿司匹林160mg/d或300mg/d。汇总分析表明,缺血性卒中患者早期使用阿司匹林主要作用是防止卒中复发或血管事件的发生。阿司匹林可使严重血管事件(非致死性心肌梗死、非致死性卒中或血管性死亡)相对减少(11±3)%。每治疗1000例患者2-4周,大约可避免9例卒中复发或死亡,预防(6.9±1.4)次缺血性卒中,减少(5.4±1.9)次非致死性卒中(包括缺血性卒中、脑出血和不明原因的卒中),预防(5±3)次血管性死亡,但同时增加(1.9±1.0)次脑出血,增加2-3次非致死性严重颅外出血。即阿司匹林治疗缺血性卒中急性期每预防5-10次卒中复发或死亡,颅内和颅外出血各增加1次。要指出,急性卒中试验中不少患者在使用阿司匹林的同时使用了肝素,且部分患者在入组前没有接受CT检查排除小量脑出血,因此有可能增加了阿司匹林导致脑出血的发生率。3.2 血小板糖蛋白IIb/IIIa阻滞剂 由于血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂可增加自发性血管再通率,促进微血管通畅,已被考虑用于治疗急性缺血性卒中。一项随机双盲安慰剂对照II期临床试验对400例发病6h内的缺血性卒中患者随机分组,给予静脉GPIIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗或安慰剂治疗。阿昔单抗和安慰剂组卒中后5d内有症状性出血发生率无显著性差异(3.6%对1.0%)。校正基线卒中中严重程度、年龄和治疗距卒中发病的间隔时间后,阿昔单抗组转归良好患者(根据3个月时mRS评分)比例无显著增加。但最近另一项评价阿昔单抗治疗急性缺血性卒中安全性和有效性的国际多中心随机双盲安慰剂对照III期研究,由于出血发生率增高,已经被迫终止。GPIIb/IIIa阻滞剂有较高的出血并发症,处临床试验外,新指南不推荐静脉应用阻断GPIIb/IIIa受体的抗血小板药物。3.3 氯吡格雷 对于口服抗血小板药(单一或联合使用)治疗急性缺血性卒中的效果,没有新的证据可供参考。阿司匹林是唯一在急性缺血性卒中治疗方面经过评价的抗血小板药物。由于其主要作用似乎是预防卒中复发,而非限制或改善卒中后神经功能缺损,因此急性缺血性卒中的口服抗血小板治疗实际仍属于卒中的预防范畴。急性缺血性卒中采用阿司匹林治疗仍然有较高的卒中复发率,且缺血性卒中急性期较恢复期和后遗症期卒中复发率更高。如何进一步提高抗血小板治疗的疗效,减少急性缺血性卒中的复发是目前一个需要解决的重要问题。氯吡格雷(75mg)是一种目前比较有希望进一步提高急性缺血性卒中的抗血小板药物。在缺血性卒中二级预防方面,氯吡格雷较阿司匹林疗效更好,且与阿司匹林一样,出血并发症很少,有较好的安全性。以氯吡格雷75mg/d起始治疗,需要大约5田才能达到最大程度的血小板抑制。这种延迟起效的作用对急性卒中患者早期治疗不利。氯吡格雷300mg负荷剂量能迅速抑制血小板聚集。在紧急血管支架置入术等高危患者及对阿司匹林过敏的急性冠脉综合征(ACS)患者中,已推荐应用300mg氯吡格雷负荷剂量,然后以75mg/d维持。新指南鼓励对该策略在急性缺血性卒中治疗中的疗效进行探讨。一些学者认为,现阶段若患者存在阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受,可以考虑使用氯吡格雷替代。 3.4 阿司匹林与氯吡格雷对缺血性卒中急性期疗效的比较研究 FASTER(Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence)为首个用于探索急性期(24 h)小卒中或TIA人群,早期联合氯吡格雷与阿司匹林相对于阿司匹林单用安全性及有效性评价的随机对照试验研究,研究采用2×2析因设计(同时评价辛伐他汀早期强化干预的效果),这个预试验纳入390例患者,90 d主要终点事件卒中发生率:联合治疗组7.1%;阿司匹林组10.8%,RR 降低-3.8%(95%CI -9.1~1.9,P =0.19),该预试验虽限于样本量,未得出阳性结果,但是为设计大规模多中心急性期联合抗栓研究提供了重要的参考。4 缺血性卒中的二级预防 4.1 阿司匹林与氯吡格雷单药应用一项荟萃了11项随机对照研究的Meta分析结果显示,长期应用阿司匹林较安慰剂组显著降低主要血管性事件复发的风险13%(相对比值为0.87,95%可信区间为0.81~0.94)。研究阿司匹林用药剂量范围为50~1500mg/d不等,关于最佳的阿司匹林用药剂量仍存在广泛争议,McQuaid等的系统综述表明中剂量阿司匹林组(162.5~325 mg/d)出血的风险并未较低剂量组(75~162.5 mg/d)增加;而近期的Campbell等的Meta分析表明,在剂量高于75~81 mg/d组,胃肠出血的风险显著增加。但目前ASA指南推荐阿司匹林预防卒中时50~325 mg/d均为有效、安全的用药范围。总之,阿司匹林为非心源性缺血性卒中 TIA的经典一线用药,ASA指南A级推荐其用于急性期治疗和长期二级预防。氯吡格雷对于伴有多种危险因素的高危患者,心肌梗死(Myocardial infarction,MI)、周围动脉闭塞性疾病(Peripheral Arteriosclerotic Disease,PAD)、糖尿病、高胆固醇血症的患者,氯吡格雷单药和阿司匹林比较显示出更多的获益。CAPRIE是最具代表性的显示氯吡格雷单用优于阿司匹林的试验,该试验纳入19185症状性血管事件患者人群(包括MI、PAD或缺血性卒中),平均随访1.91年,结果显示单用氯吡格雷(75mg/d)在预防联合血管性结局事件(包括缺血性卒中、MI或血管性死亡)方面显著优于阿司匹林(325mg/d),氯吡格雷组较阿司匹林组总体相对风险降低(relative risk reduction,RRR)8.7%(P=0.043),按目标人群血管事件亚组分析提示,PAD组RRR为23.8%(P=0.0028),下降最为显著,而缺血性卒中组RRR为7.3%,但遗憾的是,限于样本量,差别并未显示出统计学意义(P =0.26)。CAPRIE的另一项post-hoc亚组分析了4496例有严重缺血事件即卒中或MI的患者(占全部CAPRIE研究病人的23.4%)后发现,与阿司匹林相比较氯吡格雷在随访3年内使MI、卒中或血管性死亡的RRR 降低14.9%,AR降低3.4%(P=0.045),显示了在具有更高危心脑血管病复发风险的症状性动脉粥样患者氯吡格雷具有明显的优势。此外,合并糖尿病患者,与阿司匹林比较氯吡格雷使MI、卒中事件和血管性死亡的RRR 降低11.9%(P=0.042),也显示了更明显的优势。这提示在更高危的症状性动脉粥样硬化血栓形成患者,单用阿司匹林预防血管事件是有局限性的。4.2 氯吡格雷与阿司匹林联合应用 4.2.1心血管事件人群研究 在心血管领域,已经证实氯吡格雷与阿司匹林联合抗栓治疗(疗程约1年)在急性冠状动脉综合征人群预防疗效优于单用阿司匹林,同时也推荐联合治疗用于冠状动脉支架术后患者长期二级预防。代表性的研究包括:The CURE(Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events)试验、CLARITY-TIMI28 (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy- Thrombolysis in Myocardial Infarction)研究、COMMIT(Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) 研究和CREDO(Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation)研究等(表1)。表1 心血管事件人群氯吡格雷与阿司匹林联合应用预防复发的代表性试验代表性试验目标人群治疗分组主要结局不良结局CURE随机双盲对照研究(n=12 562)无ST段升高的急性冠脉综合征(24 h)联合氯吡格雷与阿司匹林组:300 mg首日负荷剂量,继之氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林75~325 mg/d;阿司匹林组:75~325 mg/d;疗程9个月联合事件(心血管性死亡、非致死性心肌梗死或卒中)发生率:联合治疗组9.3%;阿司匹林组11.4%(RR 0.80,P <0.001)主要出血事件:联合治疗组较阿司匹林组显著增加(3.7%∶2.7%;RR 1.38;P =0.001)CLARITY-TIMI28随机双盲对照研究(n=3491)伴有ST段升高的急性MI患者(12 h);48~92 h内计划行血管造影成像者联合氯吡格雷与阿司匹林组:氯吡格雷300 mg首日负荷剂量,继之氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林75~162 mg/d;阿司匹林组:150~325 mg首日负荷剂量,75~162 mg/d;疗程9个月联合事件(血管造影证实靶血管梗死、死亡或造影前MI复发)发生率:联合治疗组较阿司匹林组绝对风险降低6.7%,相对风险降低36%(P <0.001)二组出血事件无统计学差异COMMIT随机双盲对照研究(n=45 892)急性M(I 24 h)、93%证实ST段升高联合氯吡格雷与阿司匹林组:氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林162 mg/d;阿司匹林组:1625 mg/d;疗程平均为15 d联合事件(死亡、再梗死或卒中)发生率:联合应用氯吡格雷组显著降低(9%;P =0.002)主要出血事件并无增加,但微小出血事件率联合应用氯吡格雷组轻度增加(3.6%∶3.1%;P =0.005)CREDO随机、双盲、安慰剂对照研究(n=2116)接受超选经皮冠脉介入治疗或计划接受PCI者联合长期氯吡格雷与阿司匹林组:氯吡格雷300 mg首日负荷剂量,继而75 mg/d应用12个月+阿司匹林;阿司匹林+短期氯吡格雷及安慰剂组:300 mg氯吡格雷首日负荷剂量,继而75 mg/d应用28 d,第29天至第12个月为氯吡格雷安慰剂+阿司匹林1年联合事件(死亡、MI、卒中):长期氯吡格雷组较短期组相对风险降低26.9%,9 5%C I 3.9 %~4 4.4%;P =0.02;绝对风险降低3%1年时主要出血事件长期用药组增加,但无统计学差异(长期组8.8%,短期及安慰剂组6.7%;P =0.07) 注:RR:相对风险;MI:心肌梗死;95%CI:95%可信区间4.2.2 缺血性卒中/TIA二级预防 在卒中或TIA的血管性事件人群中,迄今有二项大规模的随机对照研究探索了氯吡格雷联合阿司匹林对比阿司匹林单用或氯吡格雷单用的长期预防效果(表2)。 MATCH(Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk Patients with Recent Transient Ischemic Attack or Ischemic Stroke)试验的目标人群(n=7599)为发病在3个月内的缺血性卒中或TIA高危患者(同时合并3年内的缺血性卒中病史、MI、心绞痛、糖尿病或症状性PAD病史),随机分为联合氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(75mg/d)组(n=3797)和单独应用氯吡格雷组(n=3802),疗程为18个月,主要结局终点为联合事件,包括缺血性卒中、MI、血管性死亡或继发血管事件而再住院者。研究结果显示联合用药组预防主要联合事件的疗效并未优于单独应用氯吡格雷组(RRR 6.4%;P=0.244),然而安全性上,联合治疗组出现威胁生命的大的出血事件的比例却高达单独用药组的2倍(2.6%∶1.3%;P <0.0001)。有研究者认为超过半数的MATCH人群为小血管疾病,该类人群可能增加了联合用药的出血风险,而从强化抗栓治疗中获益概率相对较小,但该假设对研究结果的影响还不得而知,SPS3(Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes)也许会回答类似的问题。CHARISMA(Clopidogrel for High Atheroth rombotic Risk and Is chemic Stabilization,Management and Avoidance)为另一项代表性研究,目标人群为确诊心血管疾病(Cardiovascular disease,CVD)患者或动脉血栓性事件的高危患者人群(n=15603),治疗分组为联合氯吡格雷(75mg/d)合用阿司匹林(75~162mg/d)组与单独应用阿司匹林(75~162mg/d)组,疗程为28个月,主要联合事件终点为缺血性卒中、MI或心血管性死亡,二组比较并未显示出具有统计学意义的差别。但在预先设定的亚组人群中(既往5年确诊冠心病、PAD、缺血性卒中或TIA;n=12153),联合治疗组轻度降低了主要联合事件率,差别具有统计学意义(联合治疗组与阿司匹林单用组分别为6.9%和7.9%;RR 0.88;P=0.046)。在联合治疗组中度出血的比例较单独阿司匹林组显著增加(2.1%∶1.3%;RR 1.62;P <0.001)。应用事后比较检验(post-hoc comparison tests,post-hoc)分析认为,既往有卒中史患者亚组,联合治疗组明显降低主要联合事件率(10.7% vs 8.4%,RR 0.78,P=0.029),此结果提示在有卒中病史的更高危患者,联合治疗获益更高。另一项以微栓子监测为替代指标评价联合治疗用于症状性颈动脉狭窄人群的试验CARESS(Clopidogrel and Aspirin for the Reduction of Emboli in Symptomatic carotid Stenosis)显示,7 d微栓子阳性率:联合治疗组43.8%、阿司匹林组72.7%,相对风险降低39.8%,而二组出血事件无统计学差异(表2)。表2 卒中或TIA事件人群氯吡格雷与阿司匹林联合应用预防复发的代表性试验代表性试验 目标人群 治疗分组 主要结局 不良事件MATCH随机双盲对照研究(n=7599)发病在3个月内的缺血性卒中或TIA高危患者(同时合并3年内的缺血性卒中病史、MI、心绞痛、糖尿病或症状性周围血管疾病病史)联合氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(75 mg/d)组;单独应用氯吡格雷(75mg/d)组;疗程为18个月。联合事件包括缺血性卒中、MI、血管性死亡或继发血管事件而再住院者。联合用药组预防主要联合事件的疗效并未优于单独应用氯吡格雷组(ARR 1.0%,RRR6.4%;P=0.244)联合治疗组出现威胁生命的出血事件的比例为单独用药组的2倍(2.6%∶1.3%,P <0.0001)CHARISMA随机双盲安慰剂对照研究(n=15 603)确诊CVD患者或动脉血栓性事件的高危患者人群联合氯吡格雷(75mg/d)合用阿司匹林(75~162mg/d)组;单独应用阿司匹林(75~162 mg/d)组;疗程为28个月。联合事件终点为缺血性卒中、MI或心血管性死亡,二组比较并未显示出具有统计学意义的差别。主要事件发生率:联合治疗组6.8%,阿司匹林组7.3%(RR0.93,P=0.22)严重出血发生率:联合组1.7%,阿司匹林组:1.3%(RR1.25,P=0.09);中度出血发生率:联合组2.1%,阿司匹林组1.3%(RR 1.62,P <0.001)Post-hoc亚组分析既往MI、缺血性卒中或症状性PAD同上主要事件发生率:联合治疗组7.3%,阿司匹林组8.8%(RR 0.83;P=0.01)严重出血发生率无差别;中度出血发生率:联合组2.0%,阿司匹林组1.3%(HR 1.60,P=0.04)CARESS随机对照预试验(n=107)3个月内症状性(靶血管范围内卒中或T I A事件)颈动脉狭窄(≥50%)患者人群联合氯吡格雷(首日首剂300mg,继之75mg/d)合用阿司匹林(75mg/d)组;单独应用阿司匹林(75 mg/d)组;疗程为7d。7d的微栓子监测阳性率:联合治疗组43.8%,阿司匹林组72.7%,RR降低39.8%(95%CI 13.8~58.0,P =0.0046);TIA或缺血性卒中事件率:联合治疗组5例(9.8%),阿司匹林组12例(21.4%),无统计学差异。二组出血性事件(包括威胁生命、严重的或轻度)均无统计学差异FASTER随机对照预试验(n=392)急性(24 h)缺血性小卒中(NIHSS≤3)或TIA。联合氯吡格雷(首日首剂300mg,继之75mg/d)合用阿司匹林(首日首剂162mg/d,继之81mg/d)组;单独应用阿司匹林(首日首剂162 mg/d,81 mg/d)组;疗程为3个月90d卒中事件:联合治疗组7.1%,阿司匹林组10.8%,RR 降低-3.8%(95%CI -9.1~1.9,P =0.19)90d颅内出血事件:联合治疗组2例(1%),阿司匹林组0例(P =0.5);症状性出血事件:联合治疗组6例(3%),阿司匹林组0例(P =0.03)注:HR:风险比;RR:相对风险;ARR:绝对风险降低;RRR:相对风险降低;MI:心肌梗死;95%CI:95%可信区间 4.3 阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂二项大规模随机对照研究(ESPS-2与ESPRIT)奠定了阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂用于卒中或TIA事件人群预防复发的一线用药地位(表3)。一项包括ESPS-2与ESPRIT的meta分析系统综述了6个随机对照试验,结果显示阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂相对与单独应用阿司匹林的联合事件(包括血管性死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死)发生风险相对降低18%(95%CI 9%~26%)。但“头痛”不良事件明显与双嘧达莫应用相关,并显著影响了试验人群药物依从性。表3 阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂用于卒中或TIA事件人群预防复发的代表性试验。代表性试验目标人群治疗分组主要结局不良事件ESPS-2随机双盲对照研究(n=6602)3个月内确诊缺血性卒中或TIA随机分为4组:安慰剂组;阿司匹林组(25mg,每天2次);缓释型双嘧达莫组(200mg,每天2次);阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂组(阿司匹林25 mg,每天2次+缓释型双嘧达莫200 mg,每天2次);疗程2年阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂组与各组相比,显著降低致死性或非致死性卒中复发:安慰剂组15.8%;阿司匹林组12.9%;缓释型双嘧达莫组13.2%;阿司匹林+缓释型双嘧达莫组9.9%。阿司匹林比安慰剂:RRR=18.1%,P=0.013;阿司匹林+缓释型双嘧达莫比阿司匹林:RRR=23.1%,P=0.006任何出血事件:安慰剂组4.5%;阿司匹林组8.2%;缓释型双嘧达莫组4.7%;阿司匹林+缓释型双嘧达莫组8.7%。由于头痛或胃肠反应ER-DR单用或联合应用组均显著增加停药率ESPRIT随机双盲对照研究(n=2739)6个月内确诊缺血性卒中或TIA随机分为2组:阿司匹林组(30~325 mg/d);双嘧达莫组(20%应用双嘧达莫,80%缓释型双嘧达莫,200 mg,每天2次);疗程3.5年联合终点(血管性死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死和主要出血):阿司匹林组15.7%;阿司匹林+双嘧达莫组12.7%;HR =0.80,95%CI为0.66~0.98。缺血性卒中事件:阿司匹林组8.4%;阿司匹林+双嘧达莫组7.0%;HR =0.84,95%CI为0.64~1.10主要出血事件:阿司匹林组3.9%;阿司匹林+双嘧达莫组2.6%;HR =0.67,95%CI为0.44~1.02。停药率:阿司匹林组13%;阿司匹林+双嘧达莫组34%;阿司匹林+双嘧达莫组由于头痛停药率为26%,而阿司匹林组停药原因主要为医疗原因如新的卒中事件出现或更适用于使用抗凝治疗 5 缺血性卒中抗血小板药物应用的分层管理 基于PRoFESS研究结果和其他试验证据,在选择抗血小板药物治疗的方案时要充分考虑患者风险和个体化情况权衡利弊加以选择。例如,在考虑不同血管事件受累的情况时,对于单一血管床病变患者,如单纯卒中或TIA事件患者,应认识到缺血性事件复发往往集中在同一血管床上,如75%~79%的卒中后复发的血管事件仍是卒中,而76%~84%的MI复发事件仍是心血管事件,因此单纯卒中二级预防的治疗策略应基于卒中人群中有效的临床试验而非心血管人群为主的其他预防研究。但另一方面,也应充分认识到,卒中和TIA患者显然也是其他血管床复发缺血性事件的高危人群或等危症,对于卒中合并其他血管床事件的高危人群,除考虑卒中本身有效的临床研究外,还应考虑其他血管床事件有效的临床试验结果来决策抗血小板药物的选择。如目前对于合并多血管床事件或多种危险因素的高危卒中患者,应该考虑使用氯吡格雷,必要时可以谨慎地联用阿司匹林,并严密观察出血的风险。 对于阿司匹林过敏或抵抗者,可考虑单用氯吡格雷;对于服用阿司匹林仍复发卒中者,首先考虑药物依从性与药物剂量是否>50 mg,若非上述问题,考虑更换为氯吡格雷单用或阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂;对于服用氯吡格雷仍复发卒中者,首先考虑药物依从性,不常规推荐氯吡格雷与阿司匹林联合应用,急性期者(24 h)可考虑联合治疗,疗程3个月(注意出血风险);对于服药依从性差的患者,氯吡格雷优于阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂(后者需每日二次服药,导致患者更常合并头痛);当然,在选择抗血小板药物时,还应意识到二级预防是个长期的过程,应充分考虑经济因素、服药方便性等情况。图1列出了根据个体化分层情况选择抗血小板药物(阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂尚未上市)的建议,仅供参考。 图1 根据临床个体化分层选择抗血小板药物 6 不同病因亚型抗血小板药物的应用 6.1 非心源性卒中抗血小板的应用原则表4 ASA和ESO指南对非心源性卒中(大动脉粥样硬化性、腔隙性和隐匿性)抗血小板药物的推荐原则 药物ASA指南推荐ESO指南推荐阿司匹林阿司匹林(50~325 mg/d)可作为二级预防一线和初始治疗药物;对于服用阿司匹林仍然发生缺血性卒中的患者,并无证据表明增加阿司匹林剂量可减少复发几率;同时也没有足够研究支持针对此种人群更换另一种抗血小板药物或联合应用其他抗血小板药物会更有效的证据阿司匹林(50~1300 mg/d)可作为二级预防一线和初始治疗药物,尽管剂量大于150 mg/d可增加不良事件发生率;对于症状性颅内动脉狭窄,阿司匹林与华法林效果相当,且并发症更少抵克力得无证据支持其作为一线用药未提及氯吡格雷氯吡格雷可作为二级预防一线和初始治疗药物;可考虑应用氯吡格雷替代阿司匹林单用,特别是对于不能耐受阿司匹林的患者可作为二级预防一线和初始治疗药物;对于高危人群如既往卒中、周围血管疾病、症状性冠脉疾病或糖尿病患者,氯吡格雷较阿司匹林可能更有效阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂可作为二级预防一线和初始治疗药物;应用阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂优于阿司匹林单用可作为二级预防一线和初始治疗药物;应用阿司匹林(38~300 mg/d)与缓释双嘧达莫(200 mg、每天2次)复方制剂优于阿司匹林单用;双嘧达莫可能导致头痛,并随剂量增大而增多联合应用阿司匹林和氯吡格雷可增加出血风险故不常规推荐,除非特殊情况:如合并急性冠脉综合征或冠脉支架术后等近期缺血性卒中患者,不建议给予阿司匹林和氯吡格雷联用;但有特定指征(如不稳定型心绞痛或无Q波MI或近期冠脉支架植入术)的患者例外,疗程应当持续达9个月华法林和其他口服抗凝药物可增加出血风险和监测凝血指标费用,故不推荐不推荐抗凝,除非一些特定情况:如主动脉粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴确诊的深静脉血栓形成或房间隔动脉瘤三氟柳未提及预防效果与阿司匹林相当,但不良事件相对较少其他推荐除阿司匹林外,尚无足够的循证医学证据支持哪种抗血小板药物优于另一种药物,其选择应视患者的个体化情况决定接受抗血小板治疗仍发生卒中的患者,建议重新评价其病理生理学和危险因素6.2 大动脉粥样硬化性CARESS研究是一项多中心前瞻性随机双盲安慰剂对照研究,旨在评价阿司匹林+氯吡格雷联合治疗对于近期有症状颈动脉狭窄患者在减少TCD检测的MES方面是否优于单用阿司匹林,次要目的是比较血小板聚集、活化以及血小板依赖性凝血酶的产生,同时比较治疗的安全性。CARESS研究的纳入标准为:年龄≥18岁;经彩色编码颈动脉双功能超声检查证实颈动脉狭窄(非手术治疗) ≥50% (峰值流速≥120 cm / s) ;近3 个月内发生狭窄同侧TIA或缺血性卒中;由CT证实卒中,TIA发生在30 min内;TCD 检测发现同侧至少1个典型MES。研究结果表明,阿司匹林+氯吡格雷联合治疗可减少有症状颈动脉狭窄患者的MES。与单用阿司匹林组相比,联合治疗组患者出现MES的相对危险度在24h时降低25.2% (P=0.078) ,第7天时降低37.3% (P= 0.011);栓塞风险在24 h时降低62.7% (P<0.001 ), 第7 天时降低61.2% (P=0.001)。对TIA、缺血性卒中、心肌梗死和心脏猝死等转归事件进行的评价表明,阿司匹林+氯吡格雷联合治疗可减少动脉粥样硬化血栓事件的发生。此外,该研究还在对实验室指标监测中发现,联合治疗可明显降低栓塞率和血小板最大聚集强度,减慢血小板聚集的速度。在临床实践中,我们常常会担心联合用药是否会增加出血并发症的发生。CARESS研究通过监测致死性出血、严重出血、颅内出血和轻微出血证实,阿司匹林+氯吡格雷联合治疗非常安全,与单用阿司匹林相比并不会增加出血风险。尽管CARESS研究的样本数仅有100例,但在众多的氯吡格雷治疗缺血性脑血管病患者的研究中却具有举足轻重的地位。CARESS研究是第一个从不稳定血栓斑块角度研究脑血管疾病的研究。在目前氯吡格雷缺乏脑血管疾病急性期治疗的临床资料背景下,该研究为今后的研究奠定了信心,即早期使用氯吡格雷可通过稳定斑块来减少早期卒中的复发。 6.2 心源性卒中 心源性卒中的原因很多,但房颤是最常见且研究最多的情况,这里着重讨论伴有房颤的患者卒中的预防和二级预防。与阿司匹林相比,华法林可使卒中风险降低38%,却可使颅内出血的风险增加一倍以上,并可使颅外出血增加70%。因此,华法林并不能降低任何原因所致的死亡或血管性死亡。基于这些数据,目前指南推荐对于卒中高危患者推荐应用华法林治疗,而低危患者应用阿司匹林治疗。目前并没有关于华法林和氯吡格雷比较的研究。那么,阿司匹林+氯吡格雷是否能够降低房颤患者卒中的风险呢?最近发表的ACTIVE(The Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events investigators)研究向人们揭示了这一问题的结果。ACTIVE研究共纳入了7554例伴有房颤的患者,这些患者具有较高的卒中风险,且不适宜应用维生素K拮抗剂治疗。将他们随机分为两组,一组接受阿司匹林+安慰剂治疗,另外一组接受氯吡格雷(75mg)+阿司匹林。主要终点事件为卒中、心肌梗死、非中枢神经系统的栓塞事件或血管性死亡。平均随访3.6年,在氯吡格雷+阿司匹林治疗组中有832例患者发生主要血管事件(年血管事件发生率为6.8%),在阿司匹林单药治疗组中有924例(年血管事件发生率为7.6%),阿司匹林+氯吡格雷组相对风险为0.89(95%CI 0.81-0.98),p=0.01,主要原因是由于卒中发生率的显著减低。氯吡格雷+阿司匹林组有296例发生卒中(年卒中发生率为2.4%),阿司匹林+安慰剂组408例发生卒中(年卒中发生率为3.3%)(相对风险0.72,95%CI 0.62-0.83,p<0.001)。心肌梗死发生的相对风险为0.78,95%CI为0.59-1.03,p=0.08;在阿司匹林+氯吡格雷组251例发生主要出血事件(年出血事件发生率2.0%),阿司匹林+安慰剂组有162例(1.3%每年)(相对危险1.57,95%CI 1.29-1.92,p<0.001)。由此可见,对于不适合应用维生素K拮抗剂的房颤患者来说,阿司匹林与氯吡格雷联合应用较阿司匹林单药应用可降低主要血管事件发生的风险,尤其是卒中风险,但同时却增加了出血风险。
科学已经证实适当饮酒可以减少患心血管疾病的几率。总的来说,适量饮酒的人比不饮酒的人更健康,心血管功能会更佳。俄勒冈健康科学大学公布了一项新的研究结果似乎又给了酒鬼们喝酒的好理由:适量饮酒有助于身体提高免疫能力有效抵抗感染。发布于2013年12月17日英国VACCINE期刊(影响因子3.413)的这项研究不但为研究免疫系统开启了一扇新的窗户,更为帮助提高身体对疫苗和感染的反应能力提供了新的方法。科学家用与人类免疫系统十分相似的普通猕猴作为实验对象。科学家训练了12只猕猴在没有人为干预的前提下学会饮酒——酒精浓度4%。作为实验的步骤之一,研究者为猕猴们接种小剂量的痘类疫苗,然后将12只猕猴分为两组,一组能喝4%的乙醇溶液,一组能喝糖水。所有实验组的猴子都可以喝纯水和食物。在接下来的14个月,研究者就监视猕猴每天的饮酒量。实验开始后7个月,猕猴被再次接种疫苗。“和人类一样,猕猴的饮酒习惯也千差万别。”说这话的人是Ilhem Messaoudi,研究报告的首席作者,OHSU大学疫苗和基因疗法研究院前助理教授、俄勒冈国家灵长类研究中心(ONPRC)病理生物学和免疫学部门助理研究员,现在是加利福尼亚大学河滨分校生物医药科学副教授。他说:“有些猕猴狂饮酒精,有的饮酒量很合理。”根据猕猴的自主饮酒量,饮酒组的猕猴又被分为两组:过量饮酒组(血液酒精浓度0.08%——也是人类允许驾驶的血液酒精浓度上限)和合理饮酒组(血液酒精浓度0.02%-0.04%)。所有实验猕猴对疫苗都有或多或少的反应,但是饮酒组的猕猴对于疫苗的反应却大为不同。过量饮酒组相比糖水组猕猴表现出对疫苗反应减弱。但是更惊人的是:合理饮酒组的猕猴相对于参照组猕猴表现出更强的疫苗反应。也就是说合理饮酒能够增强猕猴身体的免疫能力。“我们以前对适量饮酒能增进健康的认识很可能是由于适量饮酒提高了人类的免疫能力。”论文的作者OHSU行为神经科学教授和ONPRC初级研究员Kathy Grant教授说。研究者强调过量饮酒会损害猕猴的免疫系统——许多作用机理和人类相同。“如果你有家族酗酒史、酗酒可能性或者你本人以前曾是一名酗酒者,我们不建你通过饮酒的方式增进免疫力。”Messaoudi说“但是每天晚饭喝一杯的普通人适量饮酒能够增进健康并能够提高心血光功能,我们现在可以说适量饮酒也能增进免疫系统。”中国老年保健协会会长李深认为,各种酒中含有营养物质,也含有有害成分。适量饮酒对人体不仅无害,而且有益;但如饮酒过量,或嗜酒成癖则会导致酒精中毒,损伤消化系统、中枢神经系统,甚至导致肝损害、大脑麻痹。“医”——医源于酒,戒烟限酒是科学的。适量饮酒,有益健康;过量饮酒,有害健康。中医药发展史上,素有“医源于酒”、“酒为百药之长”之说。汉字繁体的“医”的下半部分“酉”在古汉语中即代表酒。中国人4000年前就掌握了酿酒术,酒既可作饮料和调料,又有活血、养气、暖胃、驱寒作用。从保健方面讲,适量饮酒可以提高人体免疫力,增进食欲(以啤酒为主),有利于睡眠。另外,现代医学已观察到,适量乙醇可以抑制动脉硬化斑块的形成。经临床研究证实,少量饮酒可以显著改善老年人的衰老症状,例如改善睡眠、食欲、体力、畏寒肢冷和性功能等。适量饮酒的三个度:一是饮酒次数。决不能一天两顿或天天喝、顿顿喝。也不能连着应酬喝好几天。一周适量喝1~2次还是可行的。二是适量要因人而异,不能超过个体承受范围。一般来说每次不能超过1~2两白酒(50度左右)。三是一定量的酒在适合的场合才算适量。我们一直提倡忌酒,认为这有利于减少心血管疾病的发生率。但最近国外的一系列大型的临床流行病学调查却发现,适量饮酒者罹患致死与非致死性冠心病的风险比不饮酒者要低得多。最近,国外对51项研究所作的综合分析显示,每日饮酒小于20克,可使冠心病风险减少20%。在糖尿病、高血压、陈旧性心急梗死病人中,也得到同样结果;而糖尿病、高血压又常与冠心病合并存在。适量饮酒对人体的益处,与酒精能升高高密度脂蛋白(可防治动脉粥样硬化发生、发展)、抗血小板血栓形成或提高人体对胰岛素的敏感性有关,从而防治冠心病的发生和发展。由于慢性心衰是老年人群致死的主要原因,美国Abramson医师对2235名老人进行了适量饮酒与慢性心衰风险关系的研究,其慢性心衰的发生率几乎减少50%。对有心梗史或左心室功能障碍者不主张终生忌酒,可鼓励适量饮酒。可见,适量饮酒有益心脏健康,但过量肯定有害。“凡事都有度,过量饮酒特别是烈性酒,百害而无一利。”医生的这一说法应该是最权威、最科学的。酒中的酒精对内脏会有不同程度的损害。酒是一种高热量的饮料,饮一杯葡萄酒相当于吃6块糖,热量过高,对人体无益。而醉酒的危害更大。饮酒前,最好能食用一些食物。光饮酒不吃菜,这样酒精对人体的损害会更大。其次,选择酒时,最好饮用果酒,如葡萄酒。黄酒、白酒都可保健黄酒是我们传统的酒类。譬如黄酒吃法不同,其保健效用也不同。生喝黄酒,具有消食化积、镇静作用,对消化不良、厌食、心跳过速、烦躁等有效。热饮黄酒,能驱寒去湿、活血化淤,对腰背疼、手足麻木和震颤、风湿性关节炎及跌打损伤患者有益。举个例子,将黄酒烧开,打进鸡蛋1个,成蛋花,再加红糖,小熬片刻。具有补中益气、强健筋骨之效。可防治神经衰弱、神思恍惚、抑郁、头昏耳鸣、失眠健忘等症。另外,黄酒与桂圆或荔枝、红枣同煮,对体质虚衰、元气降损、贫血、腹泻、妇女月经不调等有疗效。与酒有关的家常保健食物,如酒浸泡的大蒜能预防脑血栓。食用方法是,取大蒜100克,浸泡于45度的白酒中,15天后每天食用3瓣,可就饭吃。大蒜中含有大蒜素N的化合物,能阻碍血小板细胞膜上的某些受体,控制血小板凝聚,从而预防脑血栓的形成,而酒浸的大蒜抗血液凝结的效力更强。针对每一个个体来说,随着年龄的增长,其饮酒的适量还是得依据自身的感觉来调整。举个例子:生活中,往买的活鱼嘴里灌进几滴白酒,然后放置在阴凉黑暗的地方,鱼盆盖上能透气东西。这样,即使夏天,鱼也能活上好几天。适量饮酒能延年益寿,有关专家研究显示,适量饮酒比滴酒不沾者要健康长寿。美国一大学生物统计学者以94对兄弟为对象,进行长期的追踪调查。这94对兄弟,一个适量饮酒,而另一个则滴酒不沾。结果表明,适量饮酒者比滴酒不沾者长寿。一个人进入老年之后喝点酒,能舒筋活血,有利于身体健康。法国男性的平均寿命为75岁,女性为83岁,在欧洲首屈一指。谈起健康长寿的秘诀,不少人都认为与葡萄酒有关。老年人以饮用果酒为佳,每次细品小酌。到了冬天,还可适当饮用滋补酒,以增强机体的抗病能力。需要提醒的是,老年人应少喝或不喝啤酒。老百姓完全可以自己制作滋补酒。譬如在一瓶白酒中加入一些西洋参、枸杞子、黄芪等中药,经常细品小酌,有助于提高机体抵抗力。最后为大家解答一下何为适量饮酒?对于一个身体健康的成年人每日酒精含量不超过50克,也就是说:白酒(50度)2两、葡萄酒(10度)1斤、啤酒(3度)3斤,对于心脑血管病患者来说每日饮酒量不应超过20克,也就是说:白酒8钱、葡萄酒4两、啤酒1斤2两。为了增强身体的免疫力让我们适量饮酒吧!老年人不宜喝啤酒而以饮用葡萄酒为佳,能够延年益寿!
眩晕的分类和鉴别分类:㈠中枢性眩晕:1.血管源性:椎-基底动脉系统的TIA;椎-基底动脉供血不足(VBI);锁骨下动脉盗血综合征;小脑或脑干梗死;小脑或脑干出血;2.脑干或小脑感染;3.多发性硬化;4.肿瘤;小脑或脑干肿瘤;桥小脑角肿瘤;5.颅颈交界区畸形;6. 外伤后眩晕; 7. 颈性眩晕; 8. 偏头痛性眩晕; 9. 癫痫性眩晕;10. 药物源性:卡马西平;重金属;有机溶剂;急性酒精中毒;常见的耳毒性药物有:氨基糖苷类、万古霉素、磺胺类等抗生素;抗肿瘤药;利尿剂;㈡周围性眩晕:1.无听力障碍的周围性眩晕:前庭阵发症;良性发作性位置性眩晕;前庭神经炎;2.伴听力障碍的周围性眩晕:梅尼埃病;迷路炎;㈢全身疾患相关性头晕:心脏疾病;血液病;内分泌疾病(包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等);眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等);㈣精神疾患相关性头晕:焦虑抑郁患者出现头晕的比例较高,治疗主要为抗焦虑,抑郁和心理干预;㈤原因不明性鉴别:1.发作持续时间:⑴数秒或数十秒:BPPV、前庭阵发症、颈性眩晕、癫痫性眩晕;⑵数分钟:TIA、MV、前庭阵发症、癫痫性眩晕;⑶20min以上:梅尼埃病和MV。⑷数天:脑卒中、前庭神经炎和MV等。⑸持续性头晕:血管源性头晕和精神疾患;2.伴随的症状:⑴脑神经或肢体瘫痪:后颅窝或颅底病变;⑵耳聋、耳鸣或耳胀:梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、前庭阵发症;⑶畏光、头痛或视觉先兆:MV;3.诱发因素:⑴头位变化:BPPV、后颅窝肿瘤和MV;⑵月经相关或睡眠剥夺:MV;⑶站立位:体位性低血压等;4.发作的频率:⑴单次或首次:前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、药物性;⑵复发性:BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、癫痫性眩晕、听神经瘤、耳石功能障碍;眩 晕一、眩晕的概念:(是一种运动性或位置性错觉,造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真,产生旋转、倾倒及起伏等感觉)眩晕——自身或环境的旋转、摆动感,是一种运动幻觉;头晕——自身不稳感;头昏——头脑不清晰感。眩晕和头晕的发病机制不甚一致,但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别临床特征周围性眩晕中枢性眩晕病变部位前庭感受器及前庭神经颅外段前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑、大脑皮质常见疾病梅尼埃病、中耳炎、迷路炎、耳石症、前庭神经元炎后循环缺血、脑干或小脑感染、多发性硬化、脑干或小脑肿瘤、外伤后眩晕、颈椎病、基底动脉型偏头痛、癫痫性眩晕、药物或酒精性眩晕眩晕特点发作性、症状重、持续时间短症状轻、持续时间长眼球震颤水平或旋转性、无垂直性水平、旋转、垂直性,平衡障碍倾倒方向与眼震慢相一致、与头位有关倾倒方向不定、与头位无关前庭功能试验无反应或反应减弱反应正常听觉损害伴耳鸣、听力下降不明显自主神经症状恶心、呕吐、出汗、面色苍白少有或不明显脑损害表现无脑神经损害、瘫痪和抽搐二、常见眩晕的病因及诊疗建议㈠中枢性眩晕:多伴有其他神经系统损害的症状,体检可见神经系统局灶性损害的体征;大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。1.血管源性:发病急骤,多是椎-基底动脉系统血管病变的结果。椎-基底动脉系统的TIA:症状刻板样反复发作,表现为:持续数分钟的眩晕,脑神经、脑干、小脑或枕叶损害的症状全部或部分出现,发作间期无神经系统损害体征,磁共振弥散加权像(DWI)扫描无新鲜梗死病灶。超声、TCD、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等检查可确定椎-基底动脉有无狭窄。椎-基底动脉供血不足(VBI):锁骨下动脉盗血综合征:临床表现往往表现为两种情况。一种为眩晕、视力障碍或小脑性共济失调,另一种为患侧上肢无力,桡动脉搏动减弱和收缩压较健侧下降20mm Hg以上。超声,TCD,CTA,MRA和DSA可明确诊断。治疗主要是介入或手术重建锁骨下动脉的正常血流。小脑或脑干梗死:病初可出现发作性眩晕,常合并延髓性麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等脑神经损害的表现,有时合并霍纳征。影像学检查,尤其是发病早期DWI扫描证实脑组织梗死。可见于椎-基底动脉系统的大血管重度狭窄或闭塞,包括小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉和小脑前下动脉;有时也见于基底动脉的深穿支病变。需要影像学检查确定。小脑或脑干出血:轻症表现为突发性头晕或眩晕,体检可见小脑性共济失调,大量出血的恢复期可出现头晕;需颅脑CT等影像学确诊。内科对症治疗为本,必要时需外科手术。2.肿瘤:往往是亚急性或慢性起病,出现典型症状和体征时影像学多能明确诊断,治疗主要是外科手术。小脑或脑干肿瘤:常见头晕发作,可见小脑性共济失调、脑神经或交叉性锥体损害,有时合并眩晕或头晕发作。桥小脑角肿瘤:常见头晕发作,可见小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹,面瘫等体征。病理上常见为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤。3.脑干或小脑感染:急性起病,伴有发热等全身炎症反应,常有上呼吸道感染或腹泻等前驱感染史。除小脑和脑干损害的临床表现外,有时出现眩晕。脑脊液学检查是主要的确诊依据。根据病原学结果,分别应用抗病毒剂、抗生素或激素等。4.多发性硬化:病灶累及脑干或小脑时可出现眩晕;眩晕表现没有特异性,可为位置性,可持续数天甚至数周。5.颅颈交界区畸形:常见Chari畸形、颅底凹陷、齿状突半脱位等,可出现锥体束损害、小脑症状、后组脑神经和高颈髓损害的表现,有时合并眩晕;瓦氏呼气动作有时可诱发眩晕。影像检查是确诊依据;需外科手术治疗。6.药物源性:有些药物可损害前庭末梢感觉器或前庭通路而出现眩晕。卡马西平能造成可逆性小脑损害,长期应用苯妥英钠可致小脑变性,长期接触汞、铅、砷等重金属可损害耳蜗、前庭器和小脑,有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可损害小脑。急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果。常见的耳毒性药物有:氨基糖苷类、万古霉素、紫霉素和磺胺类等抗生素,顺铂、氯芥和长春新碱等抗肿瘤药,奎宁,大剂量水杨酸盐,速尿和利尿酸等利尿剂,部分中耳内应用的局部麻醉药,如利多卡因等。二甲胺四环素仅损害前庭,庆大霉素和链霉素的前庭毒素远大于其耳蜗毒性。眼震电图描记法(ENG)和旋转试验有时可发现双侧前庭功能下降;听力检查发现感音性耳聋。7.偏头痛性眩晕(migrainous vertigo, MV):发病机制与偏头痛相同。确定的MV标准包括:①中度或重度的发作性前庭症状,包括旋转性眩晕、位置性眩晕、其他自身运动错觉和头动耐受不良(由于头动引起的不平衡感或自身、周围物体运动错觉等)。前庭症状的严重程度分为III极:轻度为不干扰日常活动,中度为干扰但不限制日常活动,重度为限制日常活动。②符合国际头痛分类(HIS)的偏头痛。③至少2次眩晕发作时出现下列1项偏头痛症状:搏动样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆。④排除其他病因。可能的MV标准是:①中度或重度的发作性前庭症状。②至少下列1项症状:符合HIS标准的偏头痛,眩晕发作时的偏头痛性伴随症状,偏头痛特异性的诱发因素(例如特定的食物,睡眠不规律、内分泌失调)、抗偏头痛药物治疗有效。③排除其他病因。8.癫痫性眩晕(epileptic vertigo):临床少见,国际分类属于局灶性癫痫[33],通常持续数秒或数十秒,发作与姿势改变无关。能产生眩晕性癫痫的部位包括:顶内沟、颞叶后上回、顶叶中后回、左侧额中回、颞顶叶交界区等。临床上以眩晕为主或仅仅表现为眩晕的癫痫实属罕见;眩晕可是部分性癫痫、特别是颞叶癫痫的先兆症状。确诊需要脑电图在相应导联显示痫样波放电。9.颈性眩晕(cervical vertigo):目前尚没有统一标准,倾向于采取排除法[35-36]。至少应有以下特征:①头晕或眩晕伴随颈部疼痛。②头晕或眩晕多出现在颈部活动后。③部分患者颈扭曲试验阳性。④颈部影像学检查异常,如颈椎反屈、锥体不稳、椎间盘突出等。⑤多有颈部外伤史。⑥排除了其他原因。10.外伤后眩晕(post-traumatic vertigo):头部外伤后出现的一过性自身旋转感,有时为持久性的自身不稳感。包括:(1)颞骨骨折和内耳贯通伤:部分累及颞骨的刀伤、枪伤同时损伤内耳,如果患者能有幸从外伤中恢复,常遗留听力损害和眩晕。有些患者苏醒后,可能仅有自身不稳感和听力下降而无眩晕发作[38];对症治疗为主,遗留永久性前庭功能损伤者,需试用前庭康复训练。(2)迷路震荡(labyrinthine concussion):属于周围性眩晕。。发生于内耳受到暴力或振动波冲击后,表现为持续数天的眩晕[39-41],有时可持续数周或更长时间,常伴有听力下降和耳鸣,ENG检查有位置性眼震,少数患者半规管麻痹、颞骨和耳部影像学检查无异常;治疗主要是对症和休息。㈡周围性眩晕脑干神经核以下的病变,绝大多数系耳部疾病引起,除眼震和有时可能伴听力障碍之外,患者没有相应的神经系统损害的症状和体征。1.无听力障碍的周围性眩晕:少见的疾病有:上半规管裂综合征、双侧前庭病、家族性前庭病、变压性眩晕、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、突发性聋、前庭阵发症、耳硬化症、自发免疫性内耳病。良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV):由椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管所致。85%~90%的异位耳石发生于后半规管,5%~15%见于水平半规管。临床上绝大多数BPPV属于“管结石型”,其特点为:(1)发作性眩晕出现于头位变动过程中;(2)Dix-Hallpike或Roll test等检查可同时诱发眩晕和眼震,头位变动与眩晕发作及眼震之间存在5~20S的潜伏期,诱发的眩晕和眼震一般持续在1min之内、表现为“由弱渐强—再逐渐弱”;患者由卧位坐起时,常出现“反向眼震”。诊断依据:(1)眩晕发作与头位变化相关。眩晕一般持续在1min以内,无耳蜗受损症状。(2)没有神经系统阳性体征。Dix-Hallpike等检查时,诱发眩晕和向地性眼震。前庭神经炎(vestibular vertigo):也称为前庭神经元炎(vestibular neuronitis,VN),是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。剧烈的外周旋转感常持续24h以上,有时可伴数天;伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。ENG检查可见病耳前庭功能低下。大多在数周内自愈,少见复发,有半数以上患者可在病后1年内出现瞬时不稳感,部分患者日后出现BPPV表现,冷热试验异常可能持续更长时间。诊断依据:(1)眩晕发作常持续24h以上,部分患者病前有病毒感染史。(2)没有耳蜗症状;除外脑卒中及脑外伤。(3)ENG检查显示一侧前庭功能减退。2.伴听力障碍的周围性眩晕:梅尼埃病:病因未完全明确,病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差异,首次发病小于20岁或大于70岁者少见。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会2006年提出了该病的诊断标准:①发作性眩晕2次或2次以上,持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。②波动性听力损失,早期多为低频听力损失,随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失,可出现重振现象。③可伴有耳鸣和(或)而涨满感。④前庭功能检查:可有自发性眼震和(或)前庭功能异常。⑤排除其他疾病引起的眩晕。临床早期为间歇期听力正常或有轻度低频听力损失;中期出2KHZ外,低、高频率均有听力损失;晚期为全频听力损失达中重度以上,无听力波动。治疗建议:(1)急性期对症治疗;发作间期可限制纳盐摄入。(2)内科治疗无效者,可考虑手术。迷路炎(labyrinthitis):骨迷路或膜迷路感染后可造成眩晕,一般分为3类迷路炎。(1)局限性迷路炎:多由慢性化脓性中耳炎或乳突炎侵蚀骨迷路所致,病变局限于骨迷路。眩晕多在体位变动、头部受到震荡、压迫耳屏或挖掏耳道内耵聍时出现,持续数分钟到数小时;瘘管试验多为阳性,前庭功能正常或亢进;听力损害多为传导性,少数严重者为混合性。(2)浆液性迷路炎:以浆液或浆液纤维素渗出为主,可以是局限性迷路炎未治疗的结果。眩晕程度较重、持续时间较长,患者喜卧向患侧;瘘管试验可为阳性;耳蜗损害较前庭损害的程度重,听力损害常为感音性。(3)急性化脓性迷路炎:化脓菌破坏骨迷路和膜迷路。在急性化脓期,患者因重度眩晕而卧床不起;患者听力急剧下降;体温一般不高;但若有发热、头痛,需警惕感染向颅内蔓延。急性期症状消失后2~6周进入代偿期,眩晕消失,患者全聋、冷热刺激试验无反应。以上3种情况均需在感染控制后及早手术。㈢精神疾患相关性头晕主要表现为自身不稳感,有时甚至是担心平衡障碍的恐怖感,患者通常伴有头脑不清晰感;出现入睡困难、易激惹等焦虑症状,易早醒,易疲劳、兴趣下降等抑郁表现,心悸、钠差、疼痛等躯体化症状,可伴有多汗、畏寒等表现。需要排除器质性病变时,适当的针对性辅助检查是必要的。焦虑抑郁患者出现头晕的比例较高、而头晕和眩晕患者伴发精神障碍的比例也较高,两者是否共病,目前还有些争论。治疗主要为抗焦虑,抑郁和心理干预。㈣精神疾患及其他全身疾患相关性头晕其他全身疾病相关性头晕也主要表现为自身不稳感,当病变损害前庭系统时可引发眩晕。见于:血液病(白血病、贫血等);内分泌疾病(包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等);心脏疾病 时的射血减少,低血压性,各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱;眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等)。㈤原因不明性目前仍有15%~25%的眩晕患者,虽经详细的病史询问、体格检查和辅助检查,但仍不能明确病因。建议对此类患者在对症治疗的同时进行随访。三、常见眩晕发作时的症候学特点:1.发作持续时间:⑴数秒或数十秒:BPPV、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和昏厥前等。⑵数分钟:TIA、MV、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。⑶20min以上:梅尼埃病和MV。⑷数天:脑卒中、前庭神经炎和MV等。⑸持续性头晕:双侧前庭功能低下和精神疾患。2.伴随的症状:⑴脑神经或肢体瘫痪:后颅窝或颅底病变。⑵耳聋、耳鸣或耳胀:梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合怔、前庭阵发症、耳硬化症和自身免疫性内耳病。⑶畏光、头痛或视觉先兆:MV。3.诱发因素:⑴头位变化:BPPV、后颅窝肿瘤和MV等。⑵月经相关或睡眠剥夺:MV等。⑶大身或瓦式动作:上半规管裂和外淋巴瘘。⑷站立位:体位性低血压等。⑸视野内的物体运动:双侧前庭病。4.发作的频率:⑴单次或首次:前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。⑵复发性:BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痫性眩晕、自身免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。四、眩晕的治疗病因治疗:病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施,如耳石症患者应根据受累半规管的不同分别以不同的体位法复位;急性椎-基底动脉缺血性脑卒中,对起病3-6h的合适患者可进行溶栓治疗等。对症治疗:对于眩晕发作持续数小时或频繁发作,患者因此出现剧烈的自主神经反应并需要临床卧床休息者,一般需要应用前庭抑制剂控制症状。目前临床上常用的前庭抑制剂主要分为抗组胺剂(异丙嗪、苯海拉明等)、抗胆碱能剂(动莨菪碱)和苯二氮唑类;止吐剂有胃复安和氯丙嗪等。前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用,但如果应用时间过长,会抑制中枢代偿机制的建立,所以当患者的急性期症状控制后宜停用;抑制剂不适合用与前庭功能永久损害的患者,头晕一般也不用前庭抑制剂。心理治疗可消除眩晕造成的恐惧心理和焦虑、抑郁症状,需要时应使用帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物。
头痛的分类和鉴别头痛(headache)概念:局限于头颅上半部,包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的头痛。痛敏结构:1.颅内:①颈内动脉近端部分及临近Willis环分支,②脑膜前动脉及中动脉,③静脉窦,④脑干中脑导水管周围灰质,⑤丘脑感觉中继核,⑥颅底硬脑膜,⑦三叉神经,⑧舌咽神经,⑨迷走神经;2.颅外:①头部皮肤,②第2、3颈神经,③颅外动脉,④头颈部肌肉,⑤颅骨骨膜,⑥皮下组织、帽状腱膜,⑦眼,⑧耳,⑨牙齿、口咽部,⑩鼻窦、鼻腔黏膜。分类:一、颅内病变引起的头痛:1.脑膜脑炎;2.脑血管病:出血性脑血管病、缺血性脑血管病、脑动脉硬化、高血压脑病;3.颅内肿物及颅内压增高:包括脑瘤、脑脓肿、颅内血肿、囊肿(蛛网膜炎)、脑寄生虫等;4.颅脑损伤后头痛;5.低颅压综合征;6.癫痫性头痛;二、颅外头颈部病变引起的头痛:(一)最重要和常见的为血管性头痛:搏动性痛或胀痛:1.偏头痛类:①偏头痛;②丛集性头痛;③颈性偏头痛;2.非偏头痛类:如:感染、中毒、高热、高血压、各种缺氧状态(脑供血不足、心肺功能不全、贫血、高原反应)以及低血糖;颞动脉炎;(二)头颈部神经炎性头痛:1.枕大神经、眶上神经和耳颞神经等因感染或外伤引起神经痛;2.三叉神经第一支也可因感染或受寒引起前头部持续性或伴发短暂加剧的神经痛,称三叉神经炎或症状性三叉神经痛 ;(三)头颈部皮肤、肌肉、颅骨病变引起的头痛:1.头皮的急性感染疖肿、颅骨肿瘤;2.紧张性头痛(肌收缩性头痛):持续性钝痛;病因大多为①精神紧张或焦虑所致;②有时为头颈部肌炎、颈肌劳损或颈椎病所致;(四)五官及口腔病变引起的头痛:1.鼻部病变:①副鼻窦炎;②鼻咽腔癌肿;2.眼部病变:①屈光不正;②青光眼;③眼部急性感染;3.耳部病变:急性中耳炎、乳突炎;4.口腔病变:①牙痛;②颞颌关节痛;三、头颈部以外躯体疾患引起的头痛1.非偏头痛类血管性头痛;2.牵引性头痛:见于心功不全、肺气肿等因颅内静脉郁血引起轻度脑肿胀所致;3.神经衰弱性头痛(神经衰弱综合征):多见于慢性感染(结核、肝炎、小儿肠寄生虫病等)和内分泌代谢疾患(甲亢、更年期等);四、神经官能症及精神病引起的头痛:鉴别:1.发病情况:急性起病并有发热者常为感染性疾病所致;急剧的头痛持续不减并有不同程度的意识障碍而无发热者提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下隙出血);长期的反复发作头痛或搏动性头痛多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症;慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐缓脉视盘水肿)应注意颅内占位性病变;青壮年慢性头痛但无颅内压增高,常因焦急情绪紧张而发生多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)2.头痛部位:①偏头痛及丛集性头痛多在一侧;②颅内病变的头痛常为深在性且较弥散;③高血压引起的头痛多在额部或整个头部;④全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头部痛;⑤蛛网膜下隙出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛;⑥眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶前额或颞部;⑦鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛;3.头痛的程度与性质:头痛的程度一般分轻(影响睡眠)、中(影响工作)、重(影响生活);①三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈;②脑肿瘤的痛多中度或轻度;②高血压性、血管性及发热性疾病的头痛往往带搏动性;③神经痛多呈电击样痛或刺痛;④肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛;①4.头痛发生的时间与持续时间:①某些头痛可发生在特定时间,如:颅内占位病变往往清晨加剧;②鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午;③丛集性头痛常在夜间发生;④女性偏头痛常与月经期有关;⑤脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期;5.加重减轻或激发头痛的因素:①咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧;②丛集性头痛在直立时可缓解;③颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧;④慢性或职业性颈肌痉挛所致的头痛可因活动、按摩颈肌而逐渐缓解;头 痛头痛:一般是指眉毛以上,后面枕下部以上这一范围的疼痛。为了便于临床系统的思考可将常见头痛的原因归纳为下列四类:一、颅内病变引起的头痛:疼痛多较剧烈,多为深部的胀痛、炸裂样痛,常不同程度地伴有呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体征的改变。(一)脑膜脑炎:属脑膜刺激性头痛,颈项部也多疼痛,有脑膜刺激征,起病多较急骤,并有发热和脑脊液的阳性所见。(二)脑血管病:1.出血性脑血管病:脑出血、蛛网膜下腔出血2.缺血性脑血管病:脑梗死头痛少见但椎一基底动脉短暂缺血发作性头痛并不少见。诊断依据:①头痛可因头位转动或直立位时诱发②头痛前后或同时多伴有其他脑干短暂性缺血症状以眩晕最多见其他可有闪辉暗点黑朦复视口面麻木耳内疼痛视物变形等③可有轻微的脑干损害体征如眼球震颤(患者头后仰转颈使一侧椎动脉受压后更易出现)一侧角膜反射或(和)咽反射的迟钝或消失平衡障碍或阳性病理反射等④有明确病因如脑动脉硬化糖尿病冠心病以及颈椎的增生外伤或畸形等⑤脑血流图(头后仰转颈后波幅下降达30%以上)颅外段椎动脉多普勒超声检查(管径狭窄或/和血流量降低)眼震电图(转颈后出现眼震)等实验室检查阳性缺血性脑血管病产生头痛的机制可能因颅内供血不足颅外血管代偿性扩张所致因此也具有血管性头痛特点3.脑动脉硬化:系因脑部缺氧引起头痛,多伴神经衰弱表现。有高血压者则有高血压头痛特点,并有轻微神经系统损害体征。检查有眼底动脉硬化征象和血脂增高等4.高血压脑病:高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉痉挛,发生急性脑水肿时,可因急性颅内压增高而产生剧烈头痛,眼底可见视网膜动脉痉挛出血渗出等。多见于尿毒症和子痫等(三)颅内肿物及颅内压增高:包括脑瘤、脑脓肿、颅内血肿、囊肿(蛛网膜炎)、脑寄生虫等一方面肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫推移可引起局部及邻近部位的头痛(牵引性头痛),如垂体瘤可产生双颞或眼球后胀痛,头痛呈进行性加重并有神经系统局限体征;另一方面80%的肿物患者有颅内压增高,全头部呈现胀痛炸裂痛,缓慢发生者早期仅在晨起后发生(因平卧一夜后脑静脉郁血颅内压更加增高),以后逐渐为持续性痛,在咳嗽用力后因颅压突增头痛加重,并有呕吐、视乳头水肿、视网膜出血、精神症状、癫痫等(四) 颅脑损伤后头痛:颅脑损伤早期头痛与软组织损伤、脑水肿、颅内出血、血肿、感染等有关。后期的头痛相当多见,大多为衰弱表现,称为“外伤性神经症”或“脑外伤后综合症”(五) 低颅压综合征:多发生于腰椎穿刺、颅脑损伤、手术或脑膜脑炎等之后,以及严重脱水等情况下。侧卧位腰穿脑脊液压力在70-80mmHg以下或完全不能流出,坐起后突发剧烈头痛,常伴恶心呕吐,系因此时颅内压进一步下降,颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致,故也属于牵引性头痛。平卧后头痛即迅速缓解(六) 癫痫性头痛:多见于青少年及儿童,头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛,发作和终止均较突然,为时数秒至数十分钟,偶可长达一天。发作频率不等,可伴有恶心、呕吐、眩晕、流涕、流泪、腹痛、意识障碍或恐怖不安等。脑电图检查特别在发作进常有癫痫波形,也可有其他类型的癫痫发作史,癫痫家族史和有关的病因史。服用抗癫痫药物可控制发作,可能系各种疾病导致间脑部位异常放电所致二、颅外头颈部病变引起的头痛(一)最重要和常见的为血管性头痛:呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛,低头、受热、用力咳嗽等均可使头痛加重。检查可见颞动脉隆起、搏动增强、压迫后头痛可减轻。可分为两类:1.偏头痛类:均呈急性复发性发作、并伴有一些特异症状(1)偏头痛(约占头痛5-10%):常在青春期发病部分患者有家族史,多因劳累、情绪因素、经期等诱发。1.至少5次发作,2.持续4-72小时,3.头痛特征:①单侧性,②搏动性,③中或重度头痛,④畏动、日常活动会加重头痛,4.伴随症状:①恶心、呕吐,②畏光、畏声;5.先兆症状:①视觉症状、感觉异常、言语功能障碍,②持续5-60分钟,6.慢性偏头痛:①每月发作超过15天,②持续3个月以上,7.发作期的治疗:非载体类抗炎药、麦角类制剂、曲普坦类药物,8.预防性治疗:B阻剂、钙抗剂、抗抑郁药;(2)丛集性头痛:1.中青年男性,2.发作性,3.单侧眶周、眶上和(或)颞部,4.严重或极度严重的头痛,5.自主神经症状:结膜充血、流泪、流涕,6.副交感亢进症状:瞳孔缩小、眼睑下垂(Horner征);7.急性期的治疗:①吸氧,②麦角类制剂,③曲普坦类药物;(3)颈性偏头痛:与颈椎外伤或增生有关,症状类似偏头痛,但头痛同时伴有椎动脉痉挛产生的脑干缺血症状,如眩晕、耳内疼痛、咽部异物感、吞咽发音障碍等,以及头痛侧上肢的麻木、疼痛、无力等颈胸神经根刺激症状,随头痛恢复上述症状也均消失。间歇期可有颈部活动受限,颈肌压痛和颈胸神经根损害的一些体征,有的遗有轻度持续性头痛2.非偏头痛类:无明显的发作性和特异的伴发症状,多为全身性疾患使颅内外血管扩张引起,如:感染、中毒、高热、高血压、各种缺氧状态(脑供血不足、心肺功能不全、贫血、高原反应)以及低血糖等,根据原发病症象可资诊断,此外尚有颞动脉炎,多见于中老年男性,部分与胶元病有关,病初牙龈、枕颈部痛,随后颞侧搏动性剧痛,颞动脉变硬、压痛、屈曲并呈结节状,局部皮肤出现红肿、红斑、并有消瘦、发热、白细胞和血沉增快等全身症状,病变累及眼动脉和颅内动脉时,可出现视力障碍和其他神经精神症状。本病有的可自愈,但仍应及早使用激素治疗(二)头颈部神经炎性头痛:枕大神经、眶上神经和耳颞神经等均可因受寒、感染或外伤,引起头部神经的神经痛。三叉神经第一支也可因感染、受寒等,引起前头部持续性或伴发短暂加剧的发作痛,称三叉神经炎或症状性三叉神经痛(三)头颈部皮肤、肌肉、颅骨病变引起的头痛:1.头皮的急性感染疖肿、颅骨肿瘤均可引起局部头痛,原发病灶明显诊断不难2.紧张性头痛(肌收缩性头痛)(约占头痛40%):机制不清可能与疼痛敏感度增加或痛觉阈下降有关。1.至少10次发作,2.持续30分钟—7天,3.头痛特征:①双侧头痛、②压迫感或紧箍样(非搏动样)、③轻或中度头痛、④日常活动不会加重头痛,4.伴随症状: ①畏光或畏声、②无恶心和呕吐,5.不能归因于其他疾病,6.偶发性(每月<1天,每年<12天),频发性(每月>1天而<15天至少3个月,每年>12天而<180天),慢性(每月>15天至少3个月,每年>180天)7.药物治疗:非甾体抗炎药、麦角类制剂、抗抑郁药、肌肉松弛剂,8.非药物治疗:松弛治疗、物理治疗、生物反馈、针灸;(四)五官及口腔病变引起的头痛:头痛是由原病灶部位的疼痛扩散而来,属“牵涉性头痛”。有明显的原发病征象,当征象不显时如轻度屈光不正、慢性青光眼等则易漏诊1.鼻部病变:(1)副鼻窦炎:头痛恒伴有鼻阻、流涕和局部压痛,除蝶窦炎头痛可在头内深部或球后外,其他多以病窦部位为主,头痛程度常和副鼻窦引流情况有关,故前额窦炎头痛多以晨起为重,久立后逐渐减轻,而上颌窦炎则反之,鼻中隔偏曲可因损及鼻甲产生类似上颌窦为的头痛(2)鼻咽腔癌肿:典型者除头痛外有鼻衄、脓涕、多发性颅神经麻痹(因填塞耳咽管耳聋系传导性!)和颈部淋巴结转移,鼻咽腔活检可确诊,少数症状可不典型,应多次作鼻咽腔活检以求早期确诊 2.眼部病变:(1)屈光不正(远视散光老视)及眼肌平衡失调:头痛多为钝痛,可伴眼痛眼胀,阅读后加重,并可有阅读错行或成双行现象,久后可有神经衰弱表现(2)青光眼:疼痛以患眼为主,扩及病侧前额,急性者常伴有呕吐、视力减退、角膜水肿混浊等;慢性者有视乳头生理凹陷扩大等,测量眼压可明确诊断(3)眼部急性感染:也常引起剧烈头痛但局部征象明显不易漏诊3.耳部病变:急性中耳炎、乳突炎可有严重耳痛并扩及一侧头痛,多呈搏动性4.口腔病变:牙痛有时可扩及病侧面部疼痛,颞颌关节痛常自局部扩及一侧头痛,咬合时关节疼痛并有局部压痛三、头颈部以外躯体疾患引起的头痛发生头痛的机制及其原因大致可分为三类:① 非偏头痛类血管性头痛:见前② 牵引性头痛:见于心功不全、肺气肿等因颅内静脉郁血引起轻度脑肿胀所致③ 神经衰弱性头痛(神经衰弱综合征):多见于慢性感染(结核、肝炎、小儿肠寄生虫病等)和内分泌代谢疾患(甲亢、更年期等)四、神经官能症及精神病引起的头痛临床上最常见的头痛原因是——神经衰弱,但必须在排除上述各种器质性疾病,并有明确的神经衰弱表现时方能诊断。头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关,但有患者因血管功能失调或精神紧张,头痛具有血管性头痛或肌收缩性头痛的特点,焦虑症头痛多伴有明显的焦虑不安表现,抑郁患者也常有头痛,抑郁症状反被忽略,应高度警惕癔症的头痛,多部位不定、性质多变且有其他癔病表现,如:发病的情绪因素以及躯体的其他种种不适等,有时也可出现急性头痛发作症状,夸张常号哭、翻滚、呼叫,除有零乱的感觉障碍和双侧腱反射亢进外,体检及神经系统无其他异常,当询问病史及查体以吸引其注意力后,头痛可明显减轻,暗示治疗可迅速痊愈,重性精神病中也可有头痛但很少以头痛为主诉就诊头痛病人应详细询问病史,并作全面的体格检查,注意血压是否增高、心肺功能是否正常、体温有无升高,疑有颅脑疾病还应作详细的神经系统检查及眼底检查,必要时测定眼压以除外青光眼,检查头颅有无外伤瘢痕颈项有无强直等1.发病情况:急性起病并有发热者常为感染性疾病所致;急剧的头痛持续不减并有不同程度的意识障碍而无发热者提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下隙出血);长期的反复发作头痛或搏动性头痛多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症;慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐缓脉视盘水肿)应注意颅内占位性病变;青壮年慢性头痛但无颅内压增高,常因焦急情绪紧张而发生多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)2.头痛部位:弄清头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部,局部或弥漫,颅内或颅外,对病因的诊断有重要价值。偏头痛及丛集性头痛多在一侧;颅内病变的头痛常为深在性且较弥散,颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致,但疼痛多向病灶同侧放射;高血压引起的头痛多在额部或整个头部;全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头部痛;蛛网膜下隙出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛;眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶前额或颞部;鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛3.头痛的程度与性质:头痛的程度一般分轻、中、重,但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈;脑肿瘤的痛多中度或轻度;高血压性、血管性及发热性疾病的头痛往往带搏动性,有时神经功能性头痛也颇剧烈。神经痛多呈电击样痛或刺痛,肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛4.头痛发生的时间与持续时间:某些头痛可发生在特定时间,如:颅内占位病变往往清晨加剧,鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午,丛集性头痛常在夜间发生,女性偏头痛常与月经期有关,脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期5.加重减轻或激发头痛的因素:咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧;丛集性头痛在直立时可缓解;颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧;慢性或职业性颈肌痉挛所致的头痛可因活动、按摩颈肌而逐渐缓解;偏头痛应用麦角胺后可获缓解。 容易与哪些疾病混淆 1.头痛同时伴剧烈呕吐者提示为颅内压增高头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛 2.头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤椎-基底动脉供血不足 3.头痛伴发热者常见于全身性感染性疾病或颅内感染 4.慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤 5.慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝 6.头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤 7.头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下隙出血 8.头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形脑内寄生虫病或脑肿瘤 9.头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛 10.丛集性头痛多见于中年男性发作前无先兆症状突发于夜间或睡眠时疼痛剧烈呈密集性发作而迅速达到高峰从一侧眼部周围或单侧面部开始而快速扩展甚则波及同侧肩颈部呈跳痛或烧灼样痛站立可减轻伴同侧眼面潮红流泪鼻塞流涕等疼痛持续数10分钟至2小时无明显神经系统阳性体征必要时作组胺试验可协助诊断 11.鼻窦炎疼痛常位于前额及鼻根部晨起加重伴鼻塞流脓涕等部分患者因继发性肌肉收缩而出现颈部疼痛和后头痛检查鼻腔可见有脓性分泌物病变鼻窦部位压痛明显;
颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)中华医学会神经外科学分会神经介入学组颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害,在血流动力学负荷和其他因素作用下,逐渐扩张形成的异常膨出。人群中颅内动脉瘤的患病率约为2%~7%,任何年龄均可发病,40~60岁常见,但其发生率存在明显的地域及种族差异[1-2]。一项经动脉脑血管造影研究提示亚洲人群中颅内动脉瘤患病率约为2.5%~3.0%[3]。颅内动脉瘤一旦破裂出血,致死致残率极高,其中10%~15%的患者来不及就医直接猝死,首次出血病死率高达35%,再次出血病死率则达60%~80%,幸存者亦多有残疾[4]。因此,对于有手术适应证的颅内动脉瘤应积极干预已获得广泛认可。颅内动脉瘤的手术治疗主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法。2002年发表的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(international subarachnoid aneurysm trial,ISAT)结果[5]发现,血管内介入治疗与开颅夹闭相比能够降低残死率,改善临床预后,由此确立了介入治疗在颅内动脉瘤治疗中的地位。重庆西南医院神经外科陈志自ISAT研究结果公布后,近10余年来颅内动脉瘤血管内介入治疗发展迅猛,随着修饰弹簧圈、辅助球囊、颅内动脉瘤治疗专用支架以及血流导向装置等的出现,血管内介入治疗颅内动脉瘤的疗效更为确切。介入治疗已成为部分颅内动脉瘤首选的治疗方法。为了规范颅内动脉瘤的血管内介入治疗,中华医学会神经外科学分会神经介入学组组织专家经数次讨论,制定了《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》(以下简称“共识”),旨在提高各级医师对颅内动脉瘤血管内介入治疗的认识,使之更系统、更规范、更安全、更有效。一、 颅内动脉瘤的诊断 1、背景和证据:未破裂动脉瘤大多数缺乏特异性临床症状,多为偶然发现,少数因头痛、眼睑下垂等症状被发现。因此无症状的未破裂动脉瘤,诊断较为困难。是否在人群中进行颅内动脉瘤的筛查存在争议。但对于高危患者进行无创筛查亦是合理的。多项研究表明,颅内动脉瘤的发生与吸烟、酗酒、高血压、性别等因素有关[6]。大约20%的颅内动脉瘤患者自诉有动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)家族史(一个直系亲属患有aSAH)。对>30岁合并吸烟或高血压病史且有家族性颅内动脉瘤(familial intracranial aneurysm,FIA)史的患者筛查发现,19.1%(58/303)的患者至少检出1枚动脉瘤;统计学分析发现,女性患者、重度吸烟患者(>200年支)和长期高血压病史(>10年)患者发病率更高[7-8]。颅内动脉瘤的发生除了与家族史密切相关外,还可能与多种遗传性疾病相关,包括常染色体显性多囊肾病、Ⅰ型神经纤维瘤病、马凡综合征、Ⅰ型多发性内分泌腺瘤、弹性假黄瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症和Ehlers-Danlos综合征II型及IV型等[9]。Xu等[10]对355例常染色体显性多囊肾患者进行核磁共振血管造影(MRA)筛查,发现动脉瘤发生率为12.4%,其中>30岁、伴有家族史者患病率增高1.968倍。综上所述,对于有家族史和(或)患有与动脉瘤发生相关的遗传性疾病的人群,尤其是女性、年龄>30岁、吸烟或伴有高血压病的患者行计算机断层成像血管造影(CTA)或MRA等无创检查进行动脉瘤筛查是有意义的,如发现或怀疑为颅内动脉瘤则必须行数字减影血管造影(DSA)确诊。aSAH的临床表现较典型,但每个患者的症状不尽相同。部分aSAH患者头痛不典型,导致误诊和延诊,资料表明误诊率可达12%[4, 11]。非增强头颅CT一直是诊断aSAH的基础。aSAH发生后3 d内行CT检查的敏感性很高(接近100%),但此后几天逐渐下降,aSAH发生5~7 d后,CT检查假阴性率急剧增加;此时需要行腰椎穿刺检查,脑脊液黄变较血性脑脊液更为可靠。由于血液降解播散需要一些时间,因此建议在出血6~12 h后再行必要的腰椎穿刺检查。目前,由于脑核磁共振成像技术的改进,特别是液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像和梯度回波序列的应用,对CT诊断aSAH阴性但临床高度可疑的患者,可行核磁共振代替有创的腰椎穿刺检查[12],但如果是结果阴性仍需进一步行腰椎穿刺检查。DSA检查仍然是诊断动脉瘤的金标准。在经验丰富的中心,这种有创性检查的并发症发生率不到0.5%[13]。需要强调的是,高质量的旋转造影和三维重建(3D-DSA)技术不仅可以降低漏诊率,并且在描述动脉瘤形态,显示瘤颈和邻近血管关系并制定治疗方案方面优于普通DSA[14]。尽管行手术夹闭动脉瘤前,有时仅行CTA检查就已足够,但CTA能否完全替代DSA检查仍有较大争议[15-17]。CTA检查时,由于局部容积效应可能导致动脉瘤颈扩大;此外由于不同的CT扫描机器、扫描层厚和数据处理方式也会产生不同的空间分辨率,从而做出“某个动脉瘤不适于介入治疗”的错误结论。而MRA由于操作时间长、急诊患者难以配合等原因并不适于aSAH的病因诊断。同时,由于CTA对于显示3 mm以下的动脉瘤仍不可靠[18],因此CTA阴性的aSAH患者仍需进一步行脑血管DSA检查。部分aSAH患者首次DSA检查结果为阴性,可能是由于载瘤动脉痉挛、血管间重叠、动脉瘤太小、瘤腔内血栓、造影剂量小、压力低、造影设备差或术者经验欠丰富等原因导致。考虑到颅内动脉瘤再次破裂出血的危险性,应在2~4周后再次行DSA检查(14%的患者存在动脉瘤)[19]。如患者条件许可应转送至经验丰富的脑血管病诊疗中心,行再次检查,以降低漏诊率。良性中脑周围出血是自发性SAH的一种特殊类型,出血主要局限于中脑或脑桥前方,部分患者局限于四叠体池,出血极少累及外侧裂或前纵裂[4],出血原因不明。一些研究认为高质量CTA阴性就可以排除动脉瘤性的出血[20],DSA造影检查并不是必须的,但这存在争议。有研究表明,2.5%~5%的良性中脑周围出血为后循环动脉瘤导致[21],因此仍倾向于行DSA检查后明确。2、推荐意见:(1)对于有家族史和(或 )患有与动脉瘤发生相关遗传性疾病的人群,特别是女性、年龄>30岁、重度吸烟或伴有高血压病的患者建议进行颅内动脉瘤筛查;(2)怀疑aSAH的患者应行头颅CT平扫检查,如不能诊断则须行腰椎穿刺检查;(3)对于CT不能确诊的aSAH患者行核磁共振检查(液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像或梯度回波序列)是合理的,如果核磁共振检查阴性,仍需进一步行腰椎穿刺检查;(4)CTA可被用于aSAH病因学诊断;如果CTA检查阴性,推荐进行DSA检查;(5)全脑DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。旋转造影和三维重建(3D-DSA)技术可提高动脉瘤检出率,并且可以准确显示动脉瘤形态以及与邻近血管的关系;(6)首次DSA检查阴性的SAH患者,推荐2~4周后再次行DSA检查。二、 颅内动脉瘤血管内介入治疗适应证 1、背景和证据:破裂出血的颅内动脉瘤患者病死率高达26%~51%,发生aSAH患者的生存率可能与年龄、性别和人种密切相关[22-24]。动脉瘤一旦发生破裂出血,容易发生再次破裂出血(24 h内再出血发生率为4%~13.6%),发生再出血的患者中80%以上的患者预后不良,并且再出血发生越早其预后越差[25-26]。因此,动脉瘤一旦破裂应紧急手术治疗。未破裂动脉瘤的处理是神经外科领域最具争议的话题之一。国际未破裂颅内动脉瘤的研究(international study of unruptured intracranial aneurysms,ISUIA),已就未破裂动脉瘤的自然病史、治疗的致死致残率进行了前瞻性的观察,但由于该研究存在严重的选择性偏倚(神经外科医师认为高破裂风险的动脉瘤应被剔除)以及随访过程中由观察转变为手术治疗的比例过大,所以针对其研究结果的质疑较多,至今没有达成共识[27-28]。目前,关于症状性未破裂动脉瘤应积极治疗已达成共识。不论动脉瘤的大小,只要引起相关神经系统症状和体征都应积极手术治疗。因为这些症状的出现可能与动脉瘤体积的迅速增大或少量渗血相关,提示,动脉瘤发生破裂出血的可能性极大。因此症状性颅内动脉瘤是手术的绝对适应证,且应尽快手术,以免延误时机,导致致命的广泛出血。多个研究表明,10%~43%的患者在aSAH前可能出现警告性头痛(前哨头痛)[29-30],出现前哨头痛的患者近期再出血的几率增加10倍[31]。这种症状大多发生在明显aSAH前2~8周。尽管颅内动脉瘤破裂出血的风险与瘤体大小的相关性还存在争议,但多项研究表明颅内动脉瘤的大小与破裂出血风险正相关[32]。ISUIA-2的前瞻性研究表明直径<7 mm且既往没有aSAH病史的未破裂颅内动脉瘤年出血风险约为0.1%,若既往有aSAH病史出血风险增加至0.4%,而对于直径>7 mm的动脉瘤,出血风险明显增加(7~12 mm、13~24 mm和>25 mm,其年破裂率分别为1.2%、3.1%和8.6%)[27]。考虑到血管测量时的误差约为2 mm,因此有学者建议在7 mm分界值的基础上加上2 mm的标准差,就可能使99%有破裂风险的患者都能得到治疗[33]。上述的研究结果主要基于西方人群,能否推广应用到东方人群存在较大争议。来自日本的一项关于小型未破裂动脉瘤的观察研究(small unruptured intracranial aneurysm verification study,SUAVe)随访了448例直径< 5 mm的未破裂动脉瘤,发现年破裂风险高达0.54%,其中年轻患者、高血压病患者及多发动脉瘤患者风险增高[34]。据日本的一项单中心随访报道[35],直径<5 mm动脉瘤的年破裂率为0.8%,与5~9.9 mm动脉瘤的差异无统计学意义(1.2%)。另外一项荟萃分析也提示 [36] ,日本人未破裂动脉瘤的出血风险高于ISUIA。提示,可能存在人种的差异。第二军医大学长海医院的一项大样本研究表明,中国人群颅内破裂动脉瘤最大径的中位数为5.63 mm,其中≤7 mm者占70.3%[37]。这与韩国的单中心研究结果相似[38],韩国这一组报道的破裂动脉瘤直径中位值是6.28 mm,71.8%的破裂动脉瘤直径<7 mm。因此,多数亚洲专家认为,东方人群动脉瘤破裂的分界值可能小于西方人群,进一步将东方人群的动脉瘤治疗下限进行适当调整也是合理的[53, 39]。此外,颅内动脉瘤并非静止不动的,Koffijberg等[40]认为颅内动脉瘤的生长是不连续的,动脉瘤破裂前可能存在突然增大的过程;Jou等[41]甚至建立了颅内动脉瘤生长率的数学模型用于预测破裂风险,但目前尚未推广应用。对于直径<5 mm的动脉瘤的治疗,临床决策中应综合考虑其他多种因素,充分估计动脉瘤破裂的风险。需要考虑动脉瘤的形态和位置[33, 42]。多个研究提示,后循环、后交通和前交通动脉动脉瘤破裂出血的风险最高,而颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂的风险很低,即使破裂一般也不会引起严重的aSAH;此外形态不规则伴有子囊的动脉瘤破裂风险显著升高,为不伴子囊动脉瘤的1.63倍[27-28, 32]。ISUIA由于其设计缺陷而被公认为严重低估了未破裂动脉瘤的破裂风险。而来自芬兰的Juvela等[43]和Pierot等[44]的研究结果由于随访时间最长(19.7年),没有手术选择偏倚而广为接受,他们发现颅内动脉瘤10年累积出血风险为10.5%,与手术治疗的风险相当。多项研究表明 [34, 45] ,颅内多发动脉瘤破裂风险显著高于单发动脉瘤患者,因此应该接受更为积极的治疗,此观点已经被广泛接受。家族性动脉瘤由于发病机制不明、常伴有遗传性结缔组织病、发病年龄较小以及多发比例高等原因,较非家族性动脉瘤有更高的破裂风险[7, 46-47]。此外,对于患有某些基础疾病,需要长期口服抗凝或抗血小板药物的动脉瘤患者,由于一旦破裂导致灾难性出血的可能性较大,多数专家建议对于此类患者应积极干预。对于那些未治疗的未破裂动脉瘤也应定期随访,如有直径变化或形态改变亦应尽早干预。此外,研究表明未破裂动脉瘤患者生活质量明显下降,存在着较为严重的焦虑或抑郁情绪[48-49]。即使未破裂动脉瘤患者被告知治疗的获益很小或获益不肯定,由于过大的心理压力,他们往往放弃文献所推荐的保守治疗而坚持要求手术治疗,从而获得心理上的安慰。对于这些患者干预方式可更为灵活。患者希望改善生活质量的强烈要求可能使风险-获益分析更倾向于采取干预措施。颅内动脉瘤的手术治疗主要包括开颅夹闭治疗和血管内介入治疗两种办法,二者互为补充。随着显微手术和血管介入技术的进步,临床决策中需要根据患者和动脉瘤的特点选择适宜的手术方法。ISAT研究是目前惟一比较开颅夹闭和血管内介入治疗的多中心随机对照临床试验,该试验组织者在42个神经外科中心共9 559例aSAH患者中随机抽取了2 143患者,所有被纳入试验的病例都经神经外科和介入医生评估同时适合开颅夹闭和血管介入治疗。主要的预后指标包括死亡和残疾,次级指标包括癫痫和再出血。最初1年的结果显示,介入组致死致残率显著低于开颅夹闭组(开颅组31%,介入组24%),造成以上差异的原因可能在于介入组操作相关并发症较低(开颅组19%,介入组8%)。此外,对于癫痫和严重的认知功能下降的风险介入组也较开颅组低,但是晚期再出血率介入组较高(介入组2.9%,开颅组0.9%)[50-52]。自该研究结果公布以后,越来越多的临床医生倾向于采用血管内介入的方法治疗颅内动脉瘤。考虑到动脉瘤治疗的安全性和长期稳定性的平衡,临床工作中决定患者适合手术还是介入治疗需要综合考虑多种因素。介入治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。Meta分析研究指出,基底动脉分叉处动脉瘤介入治疗的病死率为0.9%,长期并发症的风险为5.4%[53]。一项比较手术和介入方法治疗基底动脉尖动脉瘤(每组各44例)的研究显示,介入治疗组的不良预后为11%,而开颅手术组为30%,治疗后再出血的比例基本相同[54]。大脑中动脉动脉瘤是目前争议较多的动脉瘤,虽然多数神经外科专家认为目前的介入治疗技术治疗大脑中动脉动脉瘤仍有困难,但是并没有高级别的证据证明开颅夹闭治疗的疗效和安全性优于介入治疗。同时,近年来多个单中心大样本血管内介入治疗大脑中动脉动脉瘤的经验表明,在经验丰富的中心介入治疗可以取得与手术夹闭类似的效果[55-56]。伴有脑内出血>50 ml的患者预后不良发生率增高,但如能在3.5 h内清除血肿可以改善预后,因此建议伴有巨大血肿的患者行手术治疗[57]。如果患者症状出现在血管痉挛期,特别是已被证实存在血管痉挛,则推荐行介入治疗,可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预。虽然多数专家认为老年人适合做介入而非开颅夹闭治疗[58],但是此类研究证据较少。对于那些临床Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做介入治疗[59],特别是年龄较大患者,因为此时介入治疗的微创性显得更为重要。2、推荐意见:(1)发生破裂出血的动脉瘤均应尽早进行病因治疗,以降低动脉瘤再次破裂出血风险;(2)症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗,以避免症状继续加重,危及生命;(3)对于直径≥5 mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5 mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断,对于伴有子囊,多发,位于前交通动脉、后交通动脉和后循环,预期寿命>10年,伴有aSAH病史,有家族史或需长期口服抗凝、抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预;(4)未治疗的未破裂动脉瘤患者,建议其动态随访,随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变,建议进行干预;(5)由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍,严重影响工作生活的可适当放宽干预指征,采取更加积极的治疗策略;(6)动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入),应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定;(7)对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者,推荐行血管内介入治疗;(8)后循环动脉瘤患者、高龄患者(>70岁)、自发性aSAH评分较低(WFNS分级Ⅴ/Ⅵ)患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。三、 颅内动脉瘤血管内介入治疗策略 1、背景和证据:关于颅内动脉瘤血管介入治疗麻醉管理的文献很少。不同的医疗机构选择的麻醉技术不尽相同,但最常见的是气管插管全身麻醉和神经镇静[60-61]。两种麻醉管理技术基于相同的目的,即实现患者制动、控制血压稳定,以获得最佳的图像质量指导精细的血管内介入操作。目前尚缺乏两种技术麻醉管理效果的比较研究,一般认为介入治疗过程中一旦发生颅内动脉瘤破裂等并发症,全身麻醉更有利于并发症的处理。因此,气管插管全身麻醉通常被认为是介入治疗颅内动脉瘤的首选麻醉措施。无论是破裂还是未破裂颅内动脉瘤,血管内介入治疗中常规应用全身肝素化,并加压滴注连续冲洗微导管,有利于降低术中血栓栓塞事件的发生率,这也是世界神经介入联合会(world federation of interventional and therapeutic neuroradiology,WFITN)推荐的任何神经介入手术都应遵守的原则[62-63]。虽然有研究表明,术前常规应用抗血小板药物有利于降低未破裂动脉瘤术中血栓栓塞事件的发生率或改善破裂动脉瘤的临床预后[64-65],但该研究结果仍存较多争议。因此,对于单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤是否应用抗血小板药物尚未形成共识。然而随着支架在介入治疗颅内动脉瘤中的广泛应用,术前抗血小板药物准备显得越来越重要,对于未破裂动脉瘤术前应予以充分的抗血小板药物准备已达成共识。然而对于破裂动脉瘤的抗血小板药物准备尚未形成统一认识,关于药物应用与否、应用药物的种类、方式以及时机都存在较大争议。多数专家认为术前1~3 h或术中应用负荷量的抗血小板药物可能不会增加动脉瘤破裂出血风险[66-68]。自1991年Guglielmi首次应用电解脱弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤以来,新的神经介入材料层出不穷,各种规格和性能的微导管、微导丝、弹簧圈、球囊、支架和血流导向装置等材料已多达百余种,颅内动脉瘤的治疗技术也相应的多达数十种,熟练掌握全部的介入材料和技术对于神经介入医师难度较大[69]。因此,临床应用时需要根据动脉瘤的特点、术者经验以及材料是否可以获得等因素综合决定采用何种材料和栓塞技术。颅内动脉瘤的介入治疗技术根据是否保留载瘤动脉可以分为重建性治疗和非重建性治疗两大类。非重建性治疗主要是包括动脉瘤体及载瘤动脉的原位闭塞术(Trapping)和近端载瘤动脉闭塞术(Proximal Occlusion)。应用此类技术后血流代偿性增加的部位新生动脉瘤的风险增加,多见于前交通动脉和基底动脉顶端,对于预期寿命较长的年轻患者风险更高,发生率约为7.3% ~19.4%[70-71]。此外,并非所有患者均能耐受载瘤动脉闭塞,因此术前必须行球囊闭塞试验。但即使术前球囊闭塞试验阴性,仍然伴有4%~15%的缺血事件发生率[72]。因此,非重建性治疗目前仅作为部分难治性动脉瘤,如假性动脉瘤、末梢动脉瘤和夹层动脉瘤的可选方法。重建性治疗技术主要包括单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等方法,其中单纯弹簧圈栓塞是最主要的方法,也是惟一经前瞻性随机对照临床试验(ISAT)证实安全性和有效性的介入治疗方法[5]。但ISAT研究也证实采用单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤伴有较高的复发率。多项研究表明单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的复发与动脉瘤瘤颈的宽窄密切相关[73-74]。因此,单纯弹簧圈栓塞目前主要为颅内窄颈动脉瘤的首选治疗方法。颅内宽颈动脉瘤早期被认为不适于采用介入治疗,多采用开颅夹闭治疗。但随着神经介入医师经验的积累以及新型介入材料的出现,颅内宽颈动脉瘤的介入治疗可以通过采用微导管(丝)辅助技术、多微导管技术、球囊辅助技术和支架辅助技术等实现。这几种方法互为补充,其中球囊辅助技术和支架辅助技术应用较多。Layton等[75]认为球囊辅助栓塞技术并发症率明显升高;但Pierot等进行的两项前瞻性多中心队列研究ATENA研究和CLARITY研究(clinical and anatomic results in the treatment of ruptured intracranial aneurysms)结果表明,球囊辅助技术相比于单纯弹簧圈栓塞技术并未增加手术风险,且能够增加破裂动脉瘤的致密栓塞率[76]。Yang等[77]进行的荟萃分析表明,支架辅助治疗颅内动脉瘤的并发症发生率为14.3%,与ATENA研究(15.4%)[44]和CLARITY研究(17.0%)[78]中并发症发生率类似;此外,该研究还发现应用支架后颅内动脉瘤随访影像学改善率达24.3%,复发率仅12.9%。这一研究结果也被Piotin等[79]和Jahshan等[80]的研究所证实。这些研究结果均表明,支架的应用可以提高颅内宽颈动脉瘤的疗效,降低复发率。目前一项旨在证明支架可以改善预后的前瞻性多中心随机对照研究STAT(stenting in the treatment of aneurysm trial)正在进行,相关结果值得期待。对于颅内破裂动脉瘤,虽然应用支架辅助栓塞可以改善影像学结果,但由于涉及急性期抗凝、抗血小板等问题,其并发症发生率各个研究[66-68, 81]并不一致,但是对于那些无法牺牲载瘤动脉的破裂动脉瘤,应用支架可能会带来更多的益处。多项研究表明,颅内动脉瘤介入治疗后复发率[82-83]以及破裂动脉瘤术后再出血率[84-86]均与即刻致密栓塞程度密切相关。因此,动脉瘤的介入治疗应以即刻致密栓塞动脉瘤为目标。术中应用修饰弹簧圈较裸圈可提高动脉瘤的即刻致密栓塞程度[87-89]。目前,有3项已经完成和正在进行的关于修饰弹簧圈的前瞻性多中心随机对照研究:HELPS研究(hydrogel-coated coils versus bare platinum coils for the endovascular treatment of intracranial aneurysms)虽然无法证实水凝胶弹簧圈能否降低动脉瘤再出血率,但却证实它可以显著提高动脉瘤的栓塞密度(水凝胶弹簧圈组63.9% vs 裸圈组23.2%),显著降低动脉瘤复发率(水凝胶弹簧圈组27.2% vs 裸圈组35.8%)[88];CCT研究(cerecyte coil trial)结果表明,Cerecyte弹簧圈与裸圈相比并未显著降低复发率[90];MAPS研究(matrix and platinum science)初步结果虽在多次国际会议上有报道,但正式结果尚未公布。颅内动脉瘤血管内介入治疗的复发率相比于开颅夹闭高,动脉瘤的复发可能与瘤体大小、即刻栓塞程度以及动脉瘤部位(后循环)相关[83, 91]。Kang等[92]将颅内动脉瘤的复发分为大复发(动脉瘤体显影或弹簧圈压缩变形)和小复发(动脉瘤颈的少量复发),认为小复发须间隔3~6个月密切随访,大复发必须立即再治疗。一项来自美国和波多黎各8个神经外科中心的多中心研究发现,复发动脉瘤再次介入治疗的残死率为1.13%,再治疗的风险甚至低于首次治疗的风险,提示再次治疗十分安全,两次介入手术的风险之和可能仍比单次开颅手术的风险低,提示,不应把首次介入治疗后高复发和高再次治疗率视为选择血管内介入治疗的阻碍[93]。对于颅内大型或巨大型动脉瘤、梭型动脉瘤等,采用传统的介入栓塞技术治疗效果常不理想,即刻致密栓塞率低,远期复发率较高。在多支架治疗颅内动脉瘤的基础上,美国和欧洲相继推出了两种投入临床应用的血流导向装置,即Pipeline和Silk。目前,多项研究表明二者在难治性动脉瘤的治疗上疗效显著,但其并发症发生率各个报道差异较大[94-97]。最近发表的一项荟萃分析结果显示[98],血流导向装置治疗难治性动脉瘤随访时完全闭塞率高达76%,技术相关的残死率达9%,术后aSAH发生率为3%,脑内出血3%,穿支闭塞率和缺血性卒中发生率分别为3%和6%,且以后循环多见。这提示血流导向装置仍伴有较高的并发症发生率,在选择临床适应证时应慎重。目前,国内尚没有正式上市的血流导向装置,我国自主研发的Tubridge血流导向装置前期已公布了单中心预实验的初步结果[99]。目前正在开展前瞻性多中心随机对照的临床试验,验证与传统的支架辅助弹簧圈栓塞技术相比,血流导向装置能否显著提高大型动脉瘤的介入治疗疗效,研究结果预计将于2014年公布。2、推荐意见:(1)对于颅内动脉瘤的血管内介入治疗,推荐在全身麻醉下进行;(2)血管内介入治疗颅内动脉瘤建议术中应用肝素抗凝,如采用支架治疗动脉瘤,推荐行抗血小板药物准备;(3)颅内动脉瘤的介入治疗应以保持载瘤动脉通畅的重建性治疗为首选,闭塞载瘤动脉的非重建性治疗作为部分难治性动脉瘤的可选方法;(4)颅内动脉瘤首选单纯弹簧圈栓塞治疗,如有困难可合理选择微导管(导丝)辅助、多导管技术、球囊辅助或支架辅助等多种技术;(5)对破裂宽颈动脉瘤的血管内介入治疗,可采用支架辅助栓塞技术,但应考虑到可能增加并发症发生率;(6)支架辅助栓塞技术可能促进动脉瘤的愈合,降低动脉瘤的复发率;(7)颅内动脉瘤的介入治疗应尽可能致密栓塞,水凝胶弹簧圈的应用可以显著降低动脉瘤复发率;(8)动脉瘤明显复发应积极行再次干预,复发动脉瘤的再次血管内介入治疗相对安全。四、 aSAH后脑血管痉挛的血管内介入治疗 1、背景和证据:脑血管痉挛(CVS)是aSAH致死、致残的重要原因,严重影响此类患者的预后。aSAH后造影显示,30%~70%的患者会出现脑血管痉挛,通常在出血后3 d开始出现,2~4周逐渐消失。虽经全力救治,仍有15%~20%的患者死于脑血管痉挛[100]。因此,CVS的早期诊断与治疗非常关键。经颅多普勒(TCD)检查是一种无创检查,可以用于连续监测。TCD与DSA相比具有相当高的特异性,但敏感性仅为DSA检查的一半。DSA是诊断脑血管痉挛的“金标准”,DSA可准确判断CVS的严重程度,但不能判断脑灌注能否满足组织代谢需求。CTA与CTP、DWI与PWI的联合应用可以评价脑组织的缺血程度,进而准确评估血管内介入治疗血管痉挛的必要性,有利于指导患者的治疗及改善其预后[101-102]。采用腰椎穿刺、脑室或腰椎穿刺持续引流清除蛛网膜下腔积血,尽早启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段[103-104]。若已明确CVS的诊断,则应尽早进行治疗,常用的药物治疗方法主要包括钙通道阻滞剂、法舒地尔、镁剂等。当通过药物治疗,患者症状仍进行性加重或突然出现局灶性神经功能缺损时[105],应立即行DSA检查。根据脑血管痉挛的严重程度给予相应治疗,主要包括抗脑血管痉挛药物的动脉灌注和痉挛血管的球囊扩张两种办法,二者可单独或联合使用。Zubkov等[106]首先提出使用球囊成形术治疗脑血管痉挛。有多个临床研究表明,对于严重的节段性脑血管痉挛患者,60%~80%患者在球囊血管扩张术后数小时内临床症状有明显改善[107-108]。而对于那些球囊不能达到的血管,也可通过导管注入血管扩张药物。可使用的血管扩张药有很多种,主要是钙离子拮抗剂和法舒地尔[109-110]。另外也有一些磷酸二酯酶抑制剂小规模的使用[111],而罂粟碱由于其神经毒性,使用频率已经逐渐降低[112]。使用血管扩张剂进行灌注治疗的主要缺陷在于其临床疗效持续时间短,虽然有多个队列研究证实灌注治疗后患者的造影结果和临床症状有改善,但相关结论仍有待多中心大样本随机对照试验证实。2、推荐意见:(1)aSAH后脑血管痉挛发生率高,处理破裂动脉瘤后,引流蛛网膜下腔积血并启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段;(2)症状性脑血管痉挛经药物治疗无效或脑血管痉挛期aSAH患者突然出现神经功能缺损,推荐行脑血管造影检查和(或)血管内介入治疗,包括球囊成形术和(或)动脉内抗痉挛药物灌注术。五、 血管内介入治疗后影像学随访策略 1、背景和证据:颅内动脉瘤血管内介入治疗后长期稳定性如何是目前亟待明确和解决的重大问题与挑战。多项研究表明,血管内介入治疗颅内动脉瘤的复发率高达20.8%~36%[88,91]。虽然有证据表明应用水膨胀弹簧圈和支架可以改善动脉瘤预后,但复发率仍高达12.9%~27.2%[77,79,88]。一项关于ISAT研究数据再分析显示,1 096例经介入治疗并随访的动脉瘤中,191例进行了再次治疗,其中94例为与动脉瘤复发或再出血相关的晚期再治疗,平均再治疗时间20.7个月,最晚再治疗时间6.7年[83]。此外,颅内动脉瘤患者由于遗传、血流动力学、吸烟、酗酒以及高血压病等危险因素,新发及多发动脉瘤的可能性大[113-114]。因此,对于颅内动脉瘤介入栓塞后的患者应终身随访,以防动脉瘤复发和新生动脉瘤。颅内动脉瘤的复发率和复发时间与动脉瘤的性质、大小、形态以及即刻治疗结果等因素密切相关,因此随访策略亦应个体化。随访方法主要包括CTA、MRA和DSA,由于栓塞材料的伪影较大,CTA并不适用于介入治疗动脉瘤的随访[5];多个研究报道[115-117]提示,采用1.5 T CE-MRA(增强MRA)和3.0 T TOF-MRA(时间飞跃法MRA)均可以准确进行介入治疗后的动脉瘤随访,与DSA随访结果相比差异无统计学意义。当然DSA仍然是金标准,一旦MRA检查发现异常或可疑时,必须行DSA复查,以明确是否需要进行再治疗。而对于随访周期,通常来说,对于一个治疗方法疗效的评价必须包含短期、中期和长期的随访结果,因此,对于大多数患者推荐行6、12及24个月的影像学随访,随访方式以DSA为佳。但考虑到DSA检查的有创性,患者临床依从性较差,可考虑先行增强MRA检查,必要时行DSA,但在随访过程中必须至少有1次DSA随访,以避免MRA的假阴性结果。此外,无创MRA检查也使动脉瘤患者的终身随访成为可能。2、推荐意见:(1)动脉瘤介入治疗后的随访应遵循规范化和个体化,推荐在治疗后6~12个月行DSA影像学随访;(2)动脉瘤存在远期复发和新生等问题,接受介入治疗的颅内动脉瘤患者推荐行长期影像学随访;(3)CE-MRA或高场强的TOF-MRA(≥3.0 T)可以取得与DSA类似的影像学结果,建议作为动脉瘤介入治疗后的无创随访手段,如检查结果不确切,建议进一步行DSA检查。六、 血管内介入治疗颅内动脉瘤的资质认证 1、背景和证据:随着我国神经介入事业的飞速发展,越来越多的人员开始从事神经血管介入工作。但是各机构在硬件条件、技术水平上存在显著差异,治疗效果也有明显区别。美国一项针对31 476例2003年出院的非创伤性aSAH患者的调查性研究表明,不论是微创手术夹闭还是血管内弹簧圈栓塞,城市教学医院动脉瘤治疗的病死率远低于城市非教学医院(OR值=1.62)和乡镇医院(OR值=3.08)[118]。一项针对老年患者的血管内治疗的研究表明,低级别医院较高级别医院的病死率也明显增高(P<0.001),其致残率也逐渐增加(45%)[119]。既往研究也显示,在美国82%的医院每年收住入院的aSAH患者<19例,而年收治aSAH患者不足10例的医院与年收治>35例的医院相比较,aSAH患者30 d的病死率明显增高,分别为39%和27%,优势比为1.4[120]。因此,血管内治疗例数多的机构其患者病死率较低,将患者转入相应医学中心可以改善患者的预后[120-122]。在我国,高水平教学医院数量有限且多集中在大城市,但我国人口数量庞大、分布范围广,大部分患者都没有条件及时赶到高水平医疗中心接受治疗,因此进一步普及血管内介入治疗颅内动脉瘤技术显得尤为重要。中华人民共和国卫生计划生育委员会办公厅已于2012年制定并颁布了《神经血管介入诊疗技术管理规范》,对开展神经血管介入诊疗活动的机构应具备的硬件条件、人员配备、技术管理和医师资格、培训标准和内容等进行了规定。必须以该规范为指导,执行严格的资格认证体系,培训更多能够胜任颅内动脉瘤血管内介入治疗的专科医师,同时对有条件进行神经血管介入手术操作的医院进行规范化培训和管理,以保证基本的治疗效果,降低手术相关残死率。与此同时,建立严格的准入和资质评价体系,能够在为患者提供更可靠的诊疗服务的同时,也保证了有资质的医院和医生能够得到足够的治疗经验。此外,颅内动脉瘤神经介入治疗技术发展迅猛,神经介入治疗医师必须积极参加中华医学会认可的在职继续教育培训项目,以确保其知识更新和治疗的一致性 [19]。2、推荐意见:(1)严格执行国家卫生计划生育委员会制定的《神经血管介入诊疗技术管理规范》,落实神经介入机构和医师的考核和资格认证制度,对拟从事神经介入的医师进行严格培训,使其能胜任颅内动脉瘤的血管内介入治疗;(2)有资质的神经介入医师每年至少参加一次相关的继续教育培训,以保证知识更新;(3)病例数较少的医院(动脉瘤介入栓塞病例<10例/年)接收患者后建议由经验丰富的医师或中心指导行血管内介入治疗,或尽早将患者转移到综合实力较强的、经验丰富的大型医学中心(动脉瘤介入栓塞病例>35例/年)。七、 小结颅内动脉瘤的血管内介入治疗非常复杂,材料和技术发展迅速,治疗理念不断更新。本次撰写的共识是对该领域的阶段性认识,因此需要定期更新。临床医生在处理患者时应参考本共识,以使颅内动脉瘤的血管内介入治疗更合理规范,患者更多获益。本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点,不具备法律效力,解释权在本共识编写委员会。本共识编写委员会成员(按姓氏拼音排列):曹毅(昆明医学院第二附属医院)、戴林逊(福建医科大学第一附属医院)、范一木(天津环湖医院)、高国栋(第四军医大学唐都医院)、洪波(第二军医大学长海医院)、侯凯(河北医科大学第一附属医院)、蒋宇刚(湘雅医学院第二医院)、李宝民(解放军总医院)、李佑祥(首都医科大学天坛医院)、李宗正(宁夏医科大学总医院)、梁传声(中国医科大学第一附属医院)、梁国标(沈阳军区总医院)、林东(上海交通大学医学院瑞金医院)、刘建民(第二军医大学长海医院)、刘健(海南省人民医院)、罗祺(吉林大学第一附属医院)、齐铁伟(中山大学附属第一医院)、任少华(山西省人民医院)、史怀璋(哈尔滨医科大学第一附属医院)、宋冬雷(上海德济医院)、王大明(北京医院)、王志刚(山东大学第二医院)、肖福顺(天津医科大学总医院)、肖泉(广西自治区人民医院)、谢晓东(四川大学华西医院)、许奕(第二军医大学长海医院)、杨华(贵阳医学院附属医院)、杨铭(广州军区武汉总医院)、杨小朋(新疆维吾尔自治区人民医院)、尹龙(天津环湖医院)、张鸿祺(首都医科大学宣武医院)、张晓阳(河南省周口市中心医院)、张鑫(南京军区总医院)、张扬(安徽省立医院)、张玉(兰州军区总医院)、张占普(内蒙古医学院附属医院)、赵文元(第二军医大学长海医院)、赵振伟(第四军医大学唐都医院)、钟鸣(温州医学院第一附属医院)、周定标(解放军总医院)、朱刚(第三军医大学西南医院)、邹安琪(南昌大学第一附属医院)本共识执笔者黄清海(第二军医大学长海医院)、杨鹏飞(第二军医大学长海医院)